腹腔鏡手術與開腹手術治療先天性腸旋轉不良對比研究

左 偉，葛大海，劉 翔，高 威，趙 萍，張燕敏

先天性腸旋轉不良是新生兒常見胃腸道畸形之一，僅少部分患兒無臨床癥狀。一旦出現膽汁性嘔吐等相應臨床癥狀，應盡快進行手術治療，以免發生嚴重并發癥。其經典的手術方式為Ladd′s術。隨著腹腔鏡技術在小兒外科的推廣，多數學者對于腹腔鏡治療先天性腸旋轉不良持肯定態度[1]，但也有學者認為腹腔鏡手術在新生兒期先天性腸旋轉不良的應用需要進一步的探討[2]，該文旨在研究腹腔鏡手術治療先天性腸旋轉不良的安全性和可行性。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2008年10月～2018年2月183例腸旋轉不良病例，根據患兒是否合并中腸扭轉及中腸扭轉是否滿足360°，分為0～<360°、360°及以上2個組別。其中無中腸扭轉或有中腸扭轉但扭轉不到360°組別共66例，有中腸扭轉并達到或超過360°以上組別共117例，每個組別再根據手術方式分為腹腔鏡手術組和開腹手術組，所有手術均由兩名高年資醫師完成。

1.2 納入標準和排除標準納入標準：① 首次入院；② 術前B超或經消化道造影確診；③ 家屬簽署知情同意書；④ 臨床資料完整。排除標準：① 懷疑中腸扭轉腸壞死者；② 合并嚴重心肺畸形或血流動力學不穩定者；③ 重復入院患者；④ 臨床資料缺失。

1.3 手術方法

1.3.1腹腔鏡手術 患兒采用3通道手術，首先在臍部直視下放置5 mm套管作為目鏡通道，然后在右上腹肝臟下緣腋前線處和右中腹部放置3 mm套管作為操作通道。手術時首先尋找到回盲部，確定腸旋轉不良診斷并明確有無中腸扭轉以及扭轉程度。對中腸扭轉先進行復位，腸管復位后切斷Ladd′s帶，解除壓迫和梗阻，對于個別Ladd′s帶壓迫緊密難以操作的病例，可以經腹壁進行縫線懸吊以便于切斷Ladd′s帶，不額外增加套管。之后將腸系膜根部充分展開，常規切除闌尾，最后將小腸和結腸重新排列。見圖1。

1.3.2開腹手術 對患兒采用傳統開放手術，首先確定腸旋轉不良診斷，明確有無中腸扭轉，隨后進行標準的Ladd′s手術。

1.4 術后觀察及隨訪術后觀察患兒進食、切口、有無復發及并發癥等情況，出院后1月復查了解患兒生長發育狀況，進行B超等檢查；如恢復良好，生長發育正常，定期隨訪至2歲。

1.5 觀察指標分別收集兩組患兒的病史資料包括：患兒性別、孕周、入院日齡、體質量、手術時間、術后住院時間、術后并發癥等進行研究。

2 結果

腸旋轉不良無中腸扭轉或伴中腸扭轉0～<360° 共66例；腹腔鏡手術39例，1例因為腸管脹氣擴張，腹腔操作空間狹小而中轉經腹手術，完成腔鏡手術38例，術中1例發生腸管漿膜層損傷，在腔鏡下進行漿膜層修補，術后無黏連性腸梗阻和復發病例，1例出現肺炎，經治療后痊愈；開放手術27例，術后無復發，2例術后黏連性腸梗阻，經保守治療緩解。兩組間手術時間、術后住院時間、術后并發癥均無統計學差異。

圖1 腹腔鏡手術

表1 一般資料

表2 手術資料

腸旋轉不良伴中腸扭轉360°及以上患兒共117例，其中腹腔鏡手術85例，開放手術32例，腔鏡組2例因為中腸扭轉2周以上，復位失敗而中轉開放手術，其余83例完成腹腔鏡手術，平均手術時間99(45～205)min，術后住院平均天數9.96(5～28)d，術后并發癥7例，其中黏連性腸梗阻1例，經保守治療緩解，術后復發3例，均再次手術治愈，其它并發癥包括切口疝1例，腸管漿膜層損傷1例，肺炎1例；開放手術平均手術時間79(45～120)min，術后住院日平均12.91(5～25)d，術后黏連性腸梗阻2例，1例經保守治療緩解，1例手術，術后復發1例，再手術治愈。腹腔鏡手術時間明顯延長且差異有統計學意義(99 minvs79 min，P=0.001)，術后黏連性腸梗阻發生率低于對照組(1.2%vs6.3%)，術后復發和總體并發癥發生率差異無統計學意義，但術后住院日較對照組明顯縮短(9.96 dvs12.91 d，P=0.014)，差異有統計學意義。一般資料和手術資料見表1、2。

3 討論

先天性腸旋轉不良是比較常見的先天性消化道畸形，其發生率約0.5%～1%，具體病因尚未明確。本病多在新生兒期發病，及時診斷和手術是治療成功的關鍵。傳統手術方式為開腹Ladd′s手術，1995年首次報道腹腔鏡手術治療一例腸旋轉不良合并中腸扭轉的新生兒[3]，此后，相繼有學者[4]報道腹腔鏡手術治療腸旋轉不良的成功經驗，取得了較好的治療效果。新生兒腹腔鏡Ladd′s手術的難點主要在于如何克服新生兒腹腔容積小、中腸復位困難及減少術后復發等。和文獻中提及的腹腔鏡下中腸復位的經驗[5-6]有所不同，課題組的經驗是自橫結腸復位方便、確切，采用該經驗無復位失敗而中轉開放手術的病例。對于個別Ladd′s帶壓迫緊密難以操作的病例，通過適當的懸吊技術[7-8]，經腹壁進行縫線懸吊回盲部以便于切斷Ladd′s帶，并且不額外增加套管。

近期的文獻[9-10]認為腹腔鏡手術治療腸旋轉不良可減少術后腸道黏連和切口并發癥，縮短術后住院日和降低醫療費用等。在本研究中，腹腔鏡手術無一例出現切口問題，腹腔鏡組的術后黏連性腸梗阻發生率均明顯小于開腹手術組(中腸扭轉<360°組別：0vs7.4%；中腸扭轉≥360°組別：1.2%vs6.3%)，術后總體并發癥發生率也小于開腹手術組(中腸扭轉<360°組別：5.1%vs11.1%；中腸扭轉≥360°組別：8.2%vs12.5%)。而在中腸扭轉一周及以上組別中，腹腔鏡組的術后住院日要明顯縮短，組間差異有統計學意義，提示腹腔鏡手術對于中腸扭轉程度嚴重的病例，術后恢復更有優勢。

目前，對于腹腔鏡治療先天性腸旋轉不良的爭議在于腹腔鏡手術似乎有較高的中轉率和術后再發腸扭轉率，一些學者[2,9,11]建議對小于6個月的患兒選擇開放手術，但本研究中腹腔鏡手術的中轉率約2.4%，并沒有顯著增加，并且腔鏡組術后腸扭轉復發率與開放手術組復發率相當(3.5%vs3.1%)，該研究結果和黃壽獎 等[12]的研究結果一致。目前認為術后腸扭轉復發可能與腸系膜根部未能充分擴展及未能完全矯正旋轉不良的腸管等有關[13]。該研究中3例復發病例均為早期腹腔鏡手術病例，再手術發現腸系膜根部未能充分展開造成復發，在此后的研究中，由于注意充分擴展腸系膜根部，未再出現復發。

綜上所述，腹腔鏡手術治療新生兒腸旋轉不良安全、可行，可以在大部分情況下取代開腹手術的操作，隨著術者手術技巧的熟練，腹腔鏡手術并不會明顯增加術后并發癥，在合并中腸扭轉360°以上的病例中，比傳統手術恢復更快，可以進行推廣。