多次新型冠狀病毒核酸檢測陰性新型冠狀病毒肺炎的診斷(附1例報告)

李琦,姬寧,吳琦,張納新

1天津醫科大學三中心臨床學院·天津市第三中心醫院·天津市肝膽疾病研究所·天津市人工細胞重點實驗室·衛生部人工細胞工程技術研究中心，天津 300170；2天津醫科大學總醫院

2019年12月以來，在湖北省武漢市及世界各地均發現了新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎(COVID-19)，疫情呈現全球蔓延趨勢，截止2020年4月9日全球確診患者達152萬。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著對于COVID-19認識的深入和診療經驗的積累，我國對該疾病診療方案進行多次修改，目前臨床應用最為廣泛的是《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版 )》。

天津市第三中心醫院作為天津市河東區惟一定點發熱門診診療單位，在抗擊疫情期間嚴格遵循指南，經過篩查明確診斷COVID-19患者11例(截止2020年4月9日)。其中1例患者經過4次核酸檢測均為陰性，第5次核酸檢測陽性明確診斷，在全國范圍內尚屬罕見。COVID-19是一種新發疾病，人們對于該疾病的認識是一個不斷積累豐富的過程。在該病例診斷過程中，臨床醫師綜合運用各種診斷方法，最終明確診斷，豐富了臨床醫師的診療經驗，避免了漏診發生。現將其診斷過程報告如下。

1 資料分析

患者男，58歲，主因“發熱2 d”于2020年1月24日于本院發熱門診就診。自述2020年1月19日與天津市COVID-19確診患者2米左右交談1次。于2020年1月22日開始出現間斷發熱，體溫波動于37.3 ℃左右，自覺周身酸痛，否認乏力、寒戰、咳嗽、咳痰，否認心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難，否認惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。行血常規檢查提示：白細胞7.04×109/L(3.5～9.5×109/L)，淋巴細胞絕對數0.71×109/L(0.8～4.0×109/L)，中性粒細胞絕對數5.37×109/L(2～7×109/L)，中性粒細胞百分數76.2%(40%～75%)。胸部CT影像顯示：左肺上葉胸膜下片狀磨玻璃影，邊界清晰。縱隔及雙側肺門區未見確切腫大淋巴結影。考慮左上肺炎(見圖1A)。立即通知天津市河東區疾控中心相關人員行2019-nCoV核酸檢測。檢測結果回報第1次為陰性，第2次為可疑弱陽性，復測陰性。建議患者居家隔離，口服“左氧氟沙星”及其他退熱對癥藥物回家進行治療，并告知患者相關居家隔離注意事項，監測體溫情況，如有不適及時就診。2020年1月28日患者再次因“發熱伴乏力”就診本院，體溫呈升高趨勢，最高體溫39 ℃，有畏寒、心悸等不適，乏力明顯，否認寒戰，否認咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難，否認惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；同日復查胸部CT影像顯示：雙肺多發大小不等邊緣模糊磨玻璃影，以左肺為著，右肺中葉見條片狀致密影。縱隔及雙肺門區可見多發軟組織小結節影，提示為淋巴結。結論：雙肺多發炎性病變，較前進展，右肺中葉局限性膨脹不全(見圖1B)。為進一步明確診斷，在常規檢查基礎上，再次行2019-nCoV核酸檢測，結果回報：第3次、第4次均為陰性。為進一步明確診斷，1月30日收入本院隔離病房，同時行第5次2019-nCoV核酸檢測。既往“高血壓”10余年，未用藥及未規律檢測血壓；“糖尿病”6年，未用藥及監測血糖。入院查體陽性體征：體溫：38.1 ℃，R：30次/min，Bp：120/70 mmHg，HR：100次/min，急性病容，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫。

入院后完善相關檢查，巨細胞病毒抗體、腺病毒抗體、EB病毒抗體、合胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體均為陰性，支原體抗體、結核抗體陰性；乙肝、丙肝、艾滋病篩查檢驗均為陰性；肺癌標志物：鱗狀上皮細胞癌抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白神經元烯醇化酶、細胞角蛋白片段均為(-)；總補體5 048.7 U/mL，IgG 11.00 g/L，IgM 0.435 g/L。生化檢查：葡萄糖10.71 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)，白蛋白38.9 g/L；肝功能：γ-谷氨酰轉移酶190 U/L(15～73 U/L)，丙氨酸氨基轉移酶85 U/L(9～50 U/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶 87 U/L(15～40 U/L)；心肌酶及心肌損傷標志物：乳酸脫氫酶349 U/L(120～250 U/L)，肌酸激酶490 U/L(50～301 U/L)，肌酸激酶同工酶15 U/L(0～25 U/L)，肌鈣蛋白10.49μg/L(<1.68 ng/mL)；CRP 11.90 μg/mL(<5 μg/mL)；FIB 4.72 g/L(2～4 g/L)；微生物動態真菌檢驗<10 pg/mL(60～100 pg/mL)。 初步診斷：①病毒性肺炎(重癥)；②2型糖尿病；③高血壓；④肝功能異常。

注：A：2020年1月24日(發病第3天)，左肺上葉胸膜下片狀磨玻璃影，邊界清晰；B：2020年1月28日(發病第7天)，雙肺多發大小不等邊緣模糊磨玻璃影，以左肺為著，右肺中葉見條片狀致密影。縱隔及雙肺門區可見多發軟組織小結節影，提示為淋巴結,胸部CT較前進展。A1、B1氣管隆突層面;A2、B2：中間段支氣管上部層面;A3、B3：中葉支氣管下方層面。

圖1 患者發病第3天、第7天胸部CT影像

入院后給予靜脈注射美羅培南1.0 g，1次/8 h，靜脈注射利奈唑胺600 mg,1次/12 h。口服莫西沙星400 mg，1次/d;阿比多爾0.2 g，3次/d。患者入院后仍間斷發熱，體溫最高39 ℃左右，間斷給予退熱劑口服及靜脈補液治療。監測生命體征平穩，Bp 120～140/80～90 mmHg，HR 90～110 次/min，RR 20～25 r/min，SpO292%～95%(吸氧3 L/min)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心音可，律齊，未及早搏。雙下肢不腫。從患者流行病學史、癥狀體征、實驗室檢查及胸部影像學考慮仍不能除外COVID-19，即給予第5次2019-nCoV核酸檢測。并于2020年2月2日回報陽性，遂聯系疾控中心安排“120”轉至定點醫院治療。

患者轉至定點醫院后，筆者仍給予了隨訪關注。結合患者流行病學史，癥狀、體征，影像學檢查、實驗室檢查，最終COVID-19診斷明確。主管醫師調整治療方案，給予α-干擾素霧化吸入，口服抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋治療，后患者病情逐漸穩定并好轉，于2020年2月18日出院。住院期間復查胸部CT兩次，分別是2月2日(見圖2A)和2月16日(見圖2B)。2月2日胸部CT提示：雙肺多發磨玻璃影較前明顯增多，可見“支氣管充氣征”、“鋪路石征”，淋巴結增大。2月16日胸部CT提示：患者肺部多發磨玻璃影較前明顯吸收，左肺上葉可見纖維索條影。后患者于2020年3月2日門診隨訪復查胸部CT(見圖2C)：病變基本吸收完全。隨訪至今患者無明顯發熱、咳嗽、咳痰癥狀，較前明顯好轉，血壓、血糖控制良好，并堅持門診隨訪。

注：A：2020年2月2日轉院后當天CT，提示雙肺磨玻璃影較前明顯增多，可見支氣管充氣征，淋巴結增大；B ：2020年2月16日胸部CT，患者肺部多發磨玻璃影較前明顯吸收。左肺上葉可見纖維索條影；C：2020年3月2日，患者門診隨訪復查胸部CT，肺部病變較前進一步吸收。A1、B1、C1：氣管隆突層面;A2、B2、C2：中間段支氣管上部層面;A3、B3、C3：中葉支氣管下方層面。

圖2 患者轉至定點醫院后(發病第9天、第23天，第38天)胸部CT影像

2 討論

我國COVID-19診療方案在總結大量臨床工作的基礎上[1～3]，聯合各個專業領域的專家，不斷積累、修正、更新，目前已更新到第七版[4](http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/content_5486705.htm)，是我國有史以來更新最快的指南。該診療方案不僅為中國的COVID-19疫情防控提供了依據，同時，這些診療方案已被專業人士翻譯成為各國文字，傳播出去，為世界各國疫情防控提供不可多得的寶貴經驗。目前指南推薦的診斷方案：①相關流行病學史；②發熱和(或)呼吸道癥狀；③COVID-19影像學特征；④發病早期白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數正常或減低。符合①+②～④中任何兩條，或者無①而滿足②～④中所有條件，考慮COVID-19疑似患者。在診斷COVID-19疑似患者的基礎上結合病原學或血清學證據之一(2019-nCoV核酸檢測、2019-nCoV基因測序、血清2019-nCoV抗體陽性)者可明確診斷。

本研究中的COVID-19患者通過5次核酸檢測才確診，臨床少見。提示COVID-19是一種新出現的疾病，從病毒傳播能力、患者臨床表現、對患者臟器功能影響、實驗室檢查、影像學變化等方面與其他病毒性肺炎相比有其特殊性，臨床醫生對其認識也是一個逐步深入、積累的過程[5～7]。在診斷過程中，依靠COVID-19防治指南推薦，充分利用循證醫學及流行病學調查研究數據[8]，結合患者具體病情，動態觀察患者病情、監測胸部影像學變化，可以很好地提高診斷準確率，減少漏診、誤診的發生[9]。

在該COVID-19患者的診療過程中，我國的診療方案正從第三版向第四版過渡[10,11]。該患者多次行鼻咽拭子熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸均為陰性，根據當時的診斷標準無法確診。此時動態監測胸部影像學成為一個重要的診斷手段，也是監測病情變化、評估治療效果的重要指標[12]。在后續第五版診療方案中，增加了湖北省內臨床診斷標準，即疑似患者具有肺炎影像學特征者即可診斷[13～15]，從而降低了診斷標準，提高診斷效率，加速患者的確診，便于及時給予目標人群治療，控制疫情發展。在收住本院前，該患者雖未確診，但因其影像學存在特征性變化，臨床專家們及時給予了抗病毒及其他治療，病情得到一定程度控制，確診后及時轉運，規范治療，最終康復出院。

該患者多次咽拭子標本進行2019-nCoV核酸檢測均為陰性，直到第5次才出現2019-nCoV陽性結果，可能和患者鼻咽腔部位病毒數量少、取材困難等原因有關。相關文獻[7]報道，多次咽拭子陰性患者，也可以取糞便標本進行相關檢測，可能有陽性發現。第七版COVID-19診療方案中也已更新[1,17]，建議可以取痰液、其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本進行檢測，增加了2019-nCoV IgM、IgG抗體檢測方案。

2019-nCoV是一種全新的病毒，有“人傳人”的特性[18,19]，故需要按照傳染性疾病的治療原則來進行預防和治療[20]。有效的隔離防控是有效降低疾病傳播的手段。該患者收入本院隔離病房治療4 d，相關部門采取了規范的預防隔離措施，醫護人員無一感染。出院后患者的管理，仍需要遵循我國近期發布的《新型冠狀病毒肺炎出院患者康復方案(試行)》，防止治愈患者成為新的傳染源，避免家庭聚集性發病[9]。

綜上所述，COVID-19的診斷需結合流行病學、臨床表現、血常規、胸部CT影像學特點、2019-nCoV核酸檢測進行綜合診斷，多次2019-nCoV核酸檢測陰性應該多部位取材，或檢測患者血清抗體，以提高診斷準確性。在對待COVID-19的診療過程中，我們不僅要遵循指南建議，更要重視每一例患者的臨床特點，做到“一人一策”，盡快明確診斷采取針對性治療措施，提高患者治愈率，控制疫情播散。