多層螺旋CT掃描多平面重組技術在胃癌術前T、N分期中的應用

付英杰，顧程，李欣，賈學濤，張利霞

唐山市工人醫院，河北唐山063000

胃癌是發病率最高的消化系統惡性腫瘤，起源于胃黏膜上皮細胞，并以腺癌為首，占胃惡性腫瘤的95%[1]。對胃癌患者進行準確的術前分期，評價胃癌局部侵犯程度和轉移，是指導治療和評估預后的重要依據[2]。隨著多層螺旋CT(MSCT)及相關計算機后處理軟件的發展，極大地提高了胃癌患者術前臨床分期的準確率，特別是通過多平面重組 (MPR) 技術對傳統的薄層增強CT三期圖像進行重建，不僅能降低部分容積效應，而且能清晰、直觀地顯示胃壁浸潤及胃周淋巴結轉移情況，對其他臟器病變亦可全面顯示[3]。本研究通過前瞻性隊列研究，將術前MSCT增強掃描圖像與MPR技術相結合，并與常規軸位圖像及術后病理結果進行比較分析，以探討MSCT 掃描MPR技術在胃癌患者術前臨床T、N分期中的應用效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年5月～2018年5月經胃鏡并術后病理確診為胃癌的患者30例，排除胃腔充盈不良者、未行手術治療及術中判斷無法行胃癌根治術者。入選患者均簽署書面知情同意書。其中男19例、女11例，年齡42～73(60.5±8.28)歲。腫瘤位于胃竇部和(或)幽門部20例(66.67%)，胃體部7例(23.33%)，胃底部和(或)賁門部3例(10%)。胃癌分期參照美國癌癥聯合委員會/國際抗癌聯盟(AJCC/UICC)最新TNM分期標準[4]：T1a期1例(3.33%)，T1b期3例(10%)，T2期3例(10%)，T3期4例(13.33%)，T4a期4例(13.33%)，T4b期15例(50.00%)；N0期8例(26.67%)，N1期3例(10.00%)，N2期7例(23.33%)，N3a期7例(23.33%)，N3b期5例(16.67%)。出現淋巴結轉移患者共22例，轉移性淋巴結共65枚，主要出現在小彎組16例(24.62%)，大彎組12例(18.46%)；其余出現轉移性淋巴結的組別依次為第8組6例(9.23%)、第3組和第6組各5例(7.69%)、第7組和幽門組各4例(6.15%)、第4組3例(4.62%)、第5組和第12組各2例(3.08%)；第1、9、11、14、16組和賁門組出現轉移性淋巴結比率最小，各為1例(1.54%)。按胃癌的分化程度分類，30例患者中,低分化16例(53.33%)、中低分化5例(16.67%)、中分化6例(20%)，中高分化1例(3.33%)，高分化2例(6.67%)。

1.2 MSCT增強掃描MPR技術處理方法 患者采用Philips Brilliance CT 256層螺旋CT掃描儀。檢查前空腹至少6 h，掃描前10 min經肌肉注射鹽酸山莨菪堿20 mg；掃描前口服產氣粉2包(6 g)，或檢查前讓患者飲水500～1 000 mL，使胃腔充分擴張(胃壁厚度≤3.5 mm)后立即行CT掃描。腹部CT平掃范圍從膈頂到髂前上棘水平，患者取仰臥位，一次屏氣掃描。在CT平掃結束后，行三期對比增強掃描。使用自動壓力注射器將100 mL非離子型碘對比劑(碘海醇或碘普羅胺)以3～4 mL/s流率經肘前靜脈注入體內。CT掃描包括平掃、動脈期(30 s)、門脈期(60 s)和平衡期(120 s)掃描，掃描范圍從膈頂至膨脹的胃最下緣。掃描參數：電壓120 kv，電流300 mAs，層厚1 mm，層間距1 mm。掃描結束后,由2名診斷經驗豐富的影像醫師對所得原始圖像行交互式實時MPR技術處理。

由2名高年資放射科診斷醫師在不明了胃鏡結果的情況下對圖像進行分析，要求診斷醫師經討論對圖像做出統一判斷，討論指標包括：腫瘤的形態、腫瘤的部位、胃壁浸潤程度及胃周淋巴結腫大等情況。若CT圖像判斷的腫瘤部位與手術病理結果不一致，則視為未檢出。CT增強圖像上胃壁表現為三層，即黏膜層(明顯強化)、黏膜下層(低密度)、肌層與漿膜層(輕度強化)[5]。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。應用χ2檢驗計算MPR圖像對胃癌患者術前臨床T分期診斷的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。應用McNemar檢驗比較常規軸位圖像和MPR圖像對腫瘤T分期的準確率。應用Kappa檢驗比較MPR圖像和病理結果的一致性：Kappa<0.40，為一致性差；0.40≤Kappa<0.75，則一致性良，可行一般性評估，Kappa≥0.75，則一致性優。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MPR圖像、常規軸位圖像與病理檢查對臨床T分期準確率的比較 與病理檢查比較,30 例胃癌患者MPR 圖像顯示臨床 T 分期準確率為 83.33%(25/30)，常規軸位圖像顯示臨床 T 分期準確率為 63.33%(19/30)，MPR圖像與常規軸位圖像比較,P=0.031。MPR 圖像上各T分期準確率分別為：T1期96.67%、T2期96.67%、T3期86.67%、T4期86.67%。各T分期靈敏度、特異度分別為：T1期100%、96.15%，T2期66.67%、100%，T3期75.00%、88.46%，T4期84.21%、90.91%。各T分期陽性及陰性預測值分別為：T1期80.00%、100%，T2期100%、96.43%，T3期50.00%、95.83%，T4期94.12%、76.92%。MPR圖像顯示臨床T分期與病理結果Kappa值為0.72(P=0.000)。

2.2 MPR圖像與病理檢查對臨床N分期診斷效能的比較 MPR圖像顯示，30例胃癌患者中出現淋巴結轉移者共16例，轉移性淋巴結共59枚，其中淋巴結轉移出現在第7組即胃左動脈淋巴結15例(25.42%)，第3組即小彎淋巴結11例(18.64%)，其余出現轉移性淋巴結的組別依次為第6組9例(15.25%)、第8組7例(11.86%)、第9組6例(10.17%)、第4組4例(6.78%)、第16組3例(5.08%)，第1、11、13和18組出現轉移性淋巴結比率最小，各為1例(1.69%)，這與術后病理顯示淋巴結轉移最好發于小彎組和大彎組存在部分重疊。

3 討論

胃是一個走形迂曲的空腔臟器，通常對胃部病變的檢查方法有超聲雙重造影、上消化道鋇餐造影、常規CT橫斷位掃描及胃鏡檢查。超聲雙重造影可以清晰顯示胃壁各層結構，對病變浸潤深度作出準確評估，但該方法不能顯示淋巴結轉移情況，對腹腔內其他病變顯示亦較差[6]。上消化道造影是常用的胃和十二指腸病變檢查方法，對胃癌、胃潰瘍等病變檢出率高，但該方法無法觀察胃壁受侵程度，且對胃腸道外部情況無法觀察[7]。胃鏡檢查能直觀顯示胃內病變，并可取活檢對病灶定性，但胃鏡檢查過程痛苦，且對胃癌的分期幫助不大。常規CT橫斷位掃描能清楚顯示腫瘤所在部位，能一定程度顯示胃壁浸潤深度，并可觀察胃周淋巴結轉移情況，但由于觀察角度有限，其對腫瘤術前分期的準確率并不高。隨著MSCT在臨床的廣泛應用及后處理功能的拓展，MPR技術成為MSCT診斷胃癌術前分期的有利手段[8]。

MPR技術利用各向同性容積數據進行實時交互式多平面重組，可以清晰顯示胃癌浸潤深度和病變與周圍組織結構的關系。在應用這項技術時，采用陰性對比劑使胃腔擴張，可以更好地觀察胃壁結構及腫瘤浸潤深度。由于不同部位的胃壁厚度不均，如胃竇壁較厚，擴張后易顯示三層結構，而胃體壁較薄，擴張后不易顯示三層結構，因此我們篩選出30例胃壁結構顯示良好的胃癌術后患者，對獲得的CT動態增強圖像進行MPR技術處理，并與術后病理結果進行比較，結果顯示MSCT增強掃描結合MPR技術對胃癌臨床T分期的準確率為83.33%，較常規軸位圖像的準確率高，與病理結果一致性良好，可見MPR圖像顯示胃癌病灶的浸潤深度及周圍結構受累情況具有明顯優勢，可為臨床術前評估提供可靠的影像學參考。采用低張飲水或充氣法將胃腔擴張開，再行三期CT增強掃描，可清楚顯示胃壁三層結構，通過MPR技術可多角度觀察病變形態、胃壁受累深度及周圍結構。為統計方便，本研究將T1a期與T1b期合并為T1期，將T4a期與T4b期合并為T4期。由于T1期腫瘤局限于黏膜層，常規CT掃描容易漏診，本研究利用水或氣將胃擴張，再結合MPR技術，對胃癌早期的檢出率有明顯提高，T1期準確率為96.67%。此外，因在CT圖像上判斷癌組織侵犯至固有肌層、漿膜下層還是全層十分困難，故T3和T4期，尤其是T4a期，準確率略低于T1和T2期，均為86.67%，但較以往文獻[9，10]報道略高，可能是由于本研究樣本量較小的緣故。據研究報道，雖然MPR技術對胃癌T分期診斷的準確性與同時采用軸位、冠狀位及矢狀位掃描的結果相似，但MPR技術能對胃癌病灶所在部位進行任意層面的重組，能清晰顯示腫瘤與周圍組織結構的關系，尤其是胃周脂肪間隙的情況。

雖然MPR技術能較全面評估腹腔及腹膜后腫大的淋巴結，但目前CT檢查在判斷胃癌患者腫大淋巴結是否為轉移性淋巴結上并沒有形成統一標準。CT對轉移性淋巴結的判定主要依靠形態、大小和強化方式等因素。郭華等[11]認為，淋巴結直徑>5 mm，或短/長徑比值≥0.7，平掃密度相對較高或呈周邊高中心低密度，增強掃描呈輕-中度強化的可能為轉移性淋巴結。在此研究基礎上，結合淋巴結形態，即呈串珠狀、團塊狀或對鄰近血管產生壓迫的則認為很有可能是轉移性淋巴結。本研究通過分組對比，發現病理顯示胃癌淋巴結轉移最好發于小彎組和大彎組， MPR圖像顯示淋巴結轉移最好發于第7組(胃左動脈淋巴結)和第3組(小彎淋巴結)，二者所示范圍部分重疊。可見，MPR技術雖對N分期診斷準確率低，但通過多角度觀察，能提高對淋巴結的檢出率，不僅能清晰顯示胃周增大的淋巴結，對肝總動脈、腹主動脈、腹腔干、脾動脈、胰頭周圍等不易觀察的幾組淋巴結亦能清晰顯示，能為臨床醫師提供詳細的解剖結構信息，有利于指導術中對淋巴結的清掃及術后對患者生存情況的預判。

綜上所述，與MSCT增強掃描常規軸位圖像比較，MPR技術可提高MSCT對胃癌患者術前T分期診斷的準確性，雖不能提高N分期的準確性，但能提高淋巴結的檢出率，為臨床醫師提供全面、詳實的影像學信息，對指導臨床醫師制定和實施治療方案、判斷預后等有重要價值。但本研究仍存在一定的局限性，應用MPR技術對CT原始圖像進行處理時，對操作者有一定的依賴性，影像醫師的熟練程度及經驗可能對MPR圖像診斷的準確性產生影響；另外，納入患者均為胃鏡并術后病理證實的胃癌患者，存在病例選擇偏倚。