新型冠狀病毒肺炎患者不同發病時間的胸部CT圖像變化觀察

姜相森，王濤，占春華，翟乃亮，逯峰，韓其政

1山東大學附屬山東省立第三醫院,濟南250031;2山東省濱州醫學院附屬醫院;3湖北黃岡浠水縣人民醫院;4山東省耳鼻喉醫院

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是指由2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染所致的肺炎。由于 COVID-19具有傳染性較強，人群普遍易感等特點，早期診斷、早期隔離治療對疾病預后和疫情控制具有重要意義。目前2019-nCoV核酸陽性或病毒基因測序陽性是確診依據重要一項，胸部CT作為呼吸系統疾病最常用的影像學檢查手段在COVID-19診斷及病情評估中有不可替代的作用[1]。既往國內有COVID-19住院就診患者肺部動態CT變化的相關報道，而患者出現臨床癥狀到住院就診往往存在一定的時間間隔。因此本研究將患者出現臨床癥狀時間與每次CT掃描間隔時間作為觀察節點，觀察了不同發病時間COVID-19患者的胸部CT影像特點，以期對臨床診治和管理起到一定指導作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月25日～2月29日山東省援湖北醫療隊接管的黃岡市浠水縣人民醫院住院的COVID-19患者38例，均經核酸檢測確診，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的診斷標準[2]。男21例(55.3%)、女17例(44.7%)，年齡27～75歲、平均年齡50.7歲。普通型35例、重型3例。34例(89.5%)有疫區生活、旅行史或與確診患者密切接觸史，2例(5.3%)否認COVID-19密切接觸史，2例(5.3%)接觸史不詳；合并高血壓及糖尿病史2例，高血壓病史2例。發熱32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，胸悶10例(26.3%)，乏力6例(15.8%)，腹瀉2例(5.3%)。38例患者均在發病不同時間接受了胸部CT掃描。

1.2 CT圖像分析方法 查閱病歷資料，記錄患者首次出現臨床癥狀時間與CT掃描間隔時間(包括與CT復查間隔時間)。圖像分別由經驗豐富的一名影像科醫師和一名臨床醫師進行獨立閱片，記錄每次CT檢查病灶部位、數目、形狀、密度、邊界，胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結等結果。病變進展的診斷標準為CT復查病灶增多、范圍擴大，部分病灶實變、密度增高，GGO與實變影共存，可伴有小葉間隔增厚[2]。

2 結果

CT檢查173例次。COVID-19患者出現臨床癥狀(發病)第1～3 天、4～6 天、7～9天、10 天首次進行CT檢查分別為21、12、4、1例，兩次CT復查間隔時間為2～10 d、多數患者為3～5 d，每例患者觀察期間CT檢查最少3次、最多7次。

2.1 COVID-19患者不同發病時間CT影像學基本表現 病變雙肺散在多發分布28例(73.7%)，4個肺葉受累3例，3個肺葉受累3例，2個肺葉及單肺葉受累各2例。影像學表現以雙肺散在、多發、肺野外周區及背側分布為主。其中首次CT檢查表現為磨玻璃樣密度影(GGO)35例(92.1%)，斑片狀實變、亞實變11例(28.9%)，小葉間隔增厚20例(52.6%)，纖維索條影2例(5.3%)。復查CT顯示肺內GGO病變有逐漸減少，纖維索條影逐漸增多。發病第1～3 天、4～6 天、7～9 天、10～12 天、13～15 天、16～18 天、>19天GGO分別為21、16、21、17、15、12、13例，斑片狀實變、亞實變分別為3、2、16、21、29、23、23例，小葉間隔增厚分別為11、9、19、18、25、23、22例，纖維索條影分別為0、0、2、6、2、24、25例。

2.2 COVID-19 患者不同發病時間CT影像學的動態表現 見圖1。發病第1～3天，21例(100%)患者進行CT檢查，CT表現為斑片狀楔形、扇形、類圓形或不規則形GGO樣病灶，部分病灶長軸與鄰近胸膜平行，3例(14.3%)GGO亞實變、密度欠均勻，11例(52.4%)小葉間隔網格狀增厚。發病第4～6 天，17例進行CT檢查(復查CT 5例，首次CT檢查12例)，5例(29.4%)病變進展，表現為GGO增多、增大、密度增高，出現斑片狀實變及亞實變，部分融合，小葉間隔增厚呈網格狀。發病第7～9天，24例進行CT檢查(復查CT 20例，首次CT檢查4例)，13例(54.2%)病變進展，7例(29.2%)病變吸收好轉，表現為病灶縮小、病灶數目減少、病變密度減低，邊緣模糊，并出現纖維索條影。發病第10～12天，25例進行CT檢查(復查CT 24例，首次CT檢查1例)，病變進展9例(36.0%)、病灶吸收13例(52.0%)、復查無明顯變化2例。發病第13～15天，30例進行CT檢查(復查CT 30例)，病變進展3例(10.0%)、病灶吸收27例(90.0%)。發病第16～18天，26例進行CT檢查(復查CT 26例)，吸收好轉25例，1例(3.3%)患者發病第17天復查病變進展。發病第19天以上，30例進行CT檢查(復查CT 30例)，26例病變進一步吸收縮小、病灶減少、密度變淡，但病變吸收較前期減緩，4例復查稍有吸收， 2例纖維索條樣影吸收消失，1例胸腔少量積液，肺門縱隔未見腫大淋巴結。COVID-19 患者不同發病時間CT圖像見圖1。

3 討論

COVID-19傳染性較強，主要通過飛沫和接觸傳播，長時間在相對封閉的環境中，存在經氣溶膠傳播可能，而且潛伏期患者和無癥狀病毒攜帶者也具有傳染性[2、3]。潛伏期一般為1～14 d，多數在感染后3～7 d出現癥狀，存在極少數病例潛伏期超過14 d，

注： 患者女，45歲，咳嗽伴少量白黏痰入院，有疫區工作史，核酸檢測陽性。A：發病第1天CT 檢查雙肺下葉GGO，右肺下葉為著，小葉間隔增厚。B：發病第4天，右肺下葉GGO形態變化，可見少許實變。C：發病第12天，右肺病變范圍縮小、部分實變，部分密度減低，邊緣模糊，并出現少許纖維索條影，左肺下葉病變部分實變。D：發病第15天CT復查右肺病灶進一步吸收，實變影基本吸收，局部呈纖維索條影，邊緣較清晰，左肺下葉病灶吸收消失。E、F：發病第19天、24天CT復查右肺病灶進一步吸收，局部呈纖維索條影逐漸吸收。

圖1 COVID-19患者不同發病時間CT圖像

最長者甚至可達24 d[4]。早期臨床表現主要是發熱、咳嗽、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[5]。在本研究中38例患者出現發熱32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，與文獻報道基本一致。目前確診標準主要以呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性或者呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源[6]。雖然以RT-PCR法檢測呼吸道標本中的2019-nCoV，一般能在4～6 h獲得結果[5]，但由于各種原因影響核酸檢測結果的準確性，可出現假陰性[7]。近期有研究者在1 014例COVID-19患者進行RT- PCR檢測，陽性率為59%(601/1 014)，而在同一組患者中胸部CT掃描的陽性率為88%(888/1 014)[8]，在RT-PCR檢測核酸陽性患者中，CT檢出COVID-19的靈敏度為97%。同時近期也有研究者在CT與核酸檢測在COVID-19診斷的應用中也發現核酸檢測在操作過程中導致假陰性的因素較多[9]。因此胸部CT用于COVID-19的診斷，是RT- PCR檢查的重要補充工具，具有不可替代的意義。

胸部高分辨率CT(HRCT)為當前篩查COVID-19的首選影像學檢查手段。根據肺部CT表現和病變演變，COVID-19可分為4期，不同分期影像學表現有所重疊[10～15]。早期多見于發病1周內，病灶呈雙肺單發或多發，多位于肺外周或胸膜下，多為淡薄斑片狀GGO，亦可見斑片狀或類圓形。隨病變進展，GGO密度逐漸增高，可見增粗小血管影或局部小葉間隔增厚。進展期病灶多發，表現為GGO增大、部分融合或伴有實變，密度逐漸增高，病變呈雙側非對稱性胸膜下分布[16]。重癥期(危重癥)相當于疾病晚期，雙肺病變彌漫性、廣泛性進一步進展，部分可呈“白肺”表現[17]。病變發展迅速，以實變為主，合并GGO，可見支氣管充氣征，48 h可增加50%以上。轉歸期，病灶密度減低、縮小或吸收，部分病例可見纖維索條樣影。

我們觀察的38例患者均獲得及時有效治療，未出現病情急劇惡化或死亡，但整個診療過程中患者胸部CT表現會隨著病情演變而出現變化。GGO主要出現在病變早期，發病第1～3天和第3～6天最明顯，代表組織急性損傷，病理改變主要以滲出液和炎細胞浸潤為主[18]。隨著病程發展，GGO可增多、增大、部分融合，7～9 d后新發GGO例數逐漸下降，這與既往研究[19]中發現GGO在入院后 2～5 d 最為常見的結論基本一致。隨病變進一步進展，滲出液和炎性細胞浸潤加重，毛細血管容量增加，肺泡內的滲出增多并伴有膠原蛋白釋出，肺泡內壁可形成玻璃樣物質膜而引起肺泡壁增厚[20，21]，此時影像表現病變以實變、亞實變、小葉間隔增厚為主，GGO逐漸減少。患者經臨床治療干預及病情演變，滲出液逐漸吸收減少，炎性細胞浸潤減輕，實變病灶逐漸吸收減少，密度不均勻減低，范圍縮小，邊緣不清。纖維索條影自發病第7～9 天出現呈逐漸增多趨勢，隨著CT復查發現纖維索條影有范圍逐漸縮小，邊緣清楚趨勢，觀察中2例患者索條影發病第19天后吸收消失，分析原因筆者認為可能與肺泡內滲出成分如炎性滲出液或膠原蛋白吸收有關，具體機理有待商榷，可在以后的隨訪復查中進一步觀察探討。COVID-19患者肺部CT表現隨時間演變有一定特征和變化規律[22,23]，在對病變轉歸觀察過程中我們發現發病第4～9天病變進展明顯，第10～12天，病變吸收則逐漸占據優勢，第13～15天病變開始明顯吸收(90%)。這與既往研究[19]患者在入院第6～9天肺內病變進展最為明顯，第10～14天吸收較為明顯的結論基本一致。出現這一演變過程機制目前尚不明確，可能與病毒感染過程和臨床干預有關。本研究中，1例患者第17 天CT復查時病變有進展，后經臨床治療干預，復查病變吸收好轉。

總之，胸部CT能充分顯示COVID-19患者不同發病時間病灶的形態、數目、分布和隨時間的變化特點，結合患者臨床表現及實驗室檢查，有助于指導臨床早診斷、早隔離、早治療，并可作為評價臨床綜合治療效果的依據。本研究首次將患者出現臨床癥狀時間與每次CT掃描間隔時間作為觀察節點，同時發現部分纖維索條影可吸收。不足之處樣本量較小，對發現2例完全吸收的纖維索條樣影吸收原因未予進一步探討分析。影響患者影像學表現的因素較多，如藥物的應用、患者基礎疾病等，這將在以后觀察中進一步完善。