呼氣末CO2 監測輔助ICU 患者置鼻胃管中的應用研究

宋凱飛 王小飛

鼻飼是ICU 中比較常見的腸內營養支持方式，鼻飼之前需要護士準確置入鼻胃管，使其到達預定的位置。置入鼻胃管是ICU常用的基礎護理操作技術，但在置入操作的過程中，置入位置的判斷是護理難點[1]。胃管誤入氣管后灌注營養液可引起急性肺損傷，嚴重可導致患者死亡[2]。因此置管中如何提升鼻胃管置管成功率，減少誤操作并準確判斷鼻胃管位置尤為重要。本研究利用呼氣末二氧化碳濃度測定法這一技術原理作為基礎，對需要進行置鼻胃管的ICU 重癥患者使用呼氣末二氧化碳監測輔助下置鼻胃管方式，與傳統盲插方式做對比，旨在尋找一種護士可自行干預，操作簡單，置管中可實時監測，預防置管中鼻胃管誤入氣道的發生，更加安全，更易被患者接受的置鼻胃管方式，從而在臨床工作中提高護士的置管效率、減少因反復置管給患者帶來的痛苦、提高患者和護士的滿意度。2018 年11 月—2019 年9 月本科采用呼氣末CO2監測輔助ICU 患者置鼻胃管，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選對象 該研究的目標總體為常州市18 歲以上75 歲以下行的需行置鼻胃管的ICU 重癥患者，抽樣總體為常州二院ICU 18 歲以上75 歲以下行的需行置鼻胃管的ICU 重癥患者。（1）納入標準：①年齡＞18 歲或＜75 歲；②因鼻飼需要置鼻胃管；③APACHE II（急性生理與慢性健康評分）＞15 分；④患者或家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：有置鼻胃管禁忌證。（3）剔除標準：①未完成置管操作，患者自動出院或死亡；②置管過程中更換護士；③研究過程中要求退出者。

1.1.2 臨床資料 根據納入及排除標準，選取2018 年11 月—2019 年9 月間的60 例患者為試驗組，60 例患者為對照組。試驗組入組患者的性別比例是男：女=34：26，年齡范圍在20 ～74歲之間，年齡均值為（56.8±5.9）歲；APACHE II 評分為20 ～22分，均值為（21.04±0.12）。對照組入組患者的的性別比例是男：女=32：28，年齡范圍在21～74歲之間，年齡均值為（56.2±5.6）歲；APACHE II 評分為20 ～23 分，均值為（21.54±0.33）分。兩組ICU患者在性別比例、年齡、APACHE II比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規物品準備 包括：鼻胃管（復爾凱CH14）、石蠟油、棉簽、膠布、別針、牛皮筋、紗布、手電筒、聽診器、灌注器、溫開水、彎盤、壓舌板、治療巾、一次性手套。

1.2.2 對照組 行常規護理，并在床邊行置鼻胃管。常規護理包括：置管前評估患者并解釋、有義齒取下義齒，安置體位、鋪治療巾、觀察并濕潤鼻腔、測量胃管長度、石蠟油潤滑胃管前端、采用盲插鼻胃管方式，將鼻胃管置入胃中。

1.2.3 試驗組 行常規物品準備呼氣末二氧化碳監測探頭（TG-101T）。試驗組使用日本光電監護儀附帶的呼氣末二氧化碳傳感器，將傳感器連接鼻胃管，操作時防止CO2傳感器模塊系統與消化液接觸而損壞。按照常規方式置入鼻胃管，從進入15 cm 左右到20 cm 左右即通過咽部時，操作者嚴密監測患者的臨床表現及監護儀上CO2的濃度曲線、數值。當CO2波形為低平狀或CO2濃度數值＜10 mmHg 時可分離呼氣末二氧化碳監測探頭，繼續緩慢插入直至胃部；當CO2波形為明顯突起狀或CO2濃度數值＞15 mmHg，則停止操作，稍許拔出胃管并調節置管方向，在觀察到正確波形及濃度數值時再繼續完成操作；當10 mmHg ＜CO2濃度數值＜15 mmHg 時觀察患者有無不適反應，如有則應拔管重置。

1.3 觀察指標

比較兩組一次性置管的成功率；護士置管的時間；操作中患者并發癥發生率（惡心，嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血）；患者置管中生命體征的改變（心率、血壓、血氧飽和度）。

1.4 統計學方法

應用軟件SPSS 18.0 軟件進行數據分析，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一次性置管成功率和置管時間

試驗組護士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，對照組護士一次性置管成功46 例，成功率76.67%，試驗組護士置管時間為（17.96±3.38）min，對照組護士置管時間為（27.92±6.75）min，兩組數據比較差異均具有統計學意義（P ＜0.05），詳見表1。

表1 護士一次性置管成功率和置管時間比較

表2 置管操作中患者并發癥率發生情況 [例（%）]

表3 患者置管操作中生命體征比較

2.2 操作中患者并發癥發生率

試驗組ICU 患者在鼻胃管置管操作中出現惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血例數分別是3 例、2 例、4 例、1 例、1 例。對照組ICU 患者在鼻胃管置管操作中出現惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血例數分別是12 例、10 例、13 例、8 例、7 例。試驗組ICU 患者并發癥發生率明顯比對照組低，經χ2檢驗分析顯示均存在顯著性差異（P ＜0.5），詳見表2。

2.3 患者置管中生命體征的改變

在操作前，試驗組和對照組的生命體征監測中心率、血壓、血氧飽和度差異比較無統計學意義（P ＞0.05）。在置管操作中鼻胃管進入食道后，置管完成時患者的生命體征變化記錄監測患者生命體征發現，試驗組患者心率、血壓均發生顯著改變，心率和血壓均發生不同程度的升高。試驗組60 例患者心率、舒張壓、收縮壓均值均比操作前升高，經t 檢驗分析顯示存在顯著差異（P ＜0.05）。對照組在鼻胃管進入食道后，患者的心率、舒張壓、收縮壓均明顯提升，經t 檢驗分析顯示存在顯著差異（P ＜0.05）。對照組患者在鼻胃管進入食道后血氧飽和度指標明顯降低，和操作前對比采用t 檢驗分析顯示存在顯著差異（P＜0.05）。在鼻胃管進入食道后，將試驗組患者的心率、舒張壓、收縮壓、血氧飽和度四個指標和對照組進行比較，經t 檢驗分析顯示各項指標之間的比較均存在顯著差異（P ＜0.05），詳見表3。

3 討論

3.1 呼氣末CO2 監測輔助置鼻胃管的重要意義

大多數ICU 患者神志昏迷，存在意識障礙，在鼻胃管置管中一方面不能進行有效配合，增加了鼻胃管置管的難度，另一方面因氣管黏膜對刺激反應減弱，甚至不出現嗆咳，造成護士在鼻胃管中難以判斷置管的情況[3-4]。而且人體氣管黏膜比較脆弱，在置管中很容易出現擦傷、出血[5]。因此，在采用傳統方法盲插鼻胃管時，主要依靠護士的臨床經驗和操作水平來保證置管的效果。護士在置管中還需要較長的時間來判斷置管深度，分析其是否達到預定的位置，置管效率較低。當出現置管位置沒有達到預期位置時，護士再次操作導致患者受到反復插管的痛苦，而且增加粘膜損傷幾率，引發粘膜出血。可見，在ICU 患者鼻胃管置管中，因受到護士的經驗、技能等限制，加上插管并發癥多等因素，導致鼻胃管置管工作效率低，患者痛苦增加。因此，探究更加有效的置管方法對患者來說具有重大的現實意義。

3.2 呼氣末CO2 監測輔助置鼻胃管的效果

研究結果顯示，試驗組護士在鼻胃管置管操作中一次性置管成功率高達95.00%。而對照組護士一次性置管成功僅為76.67%，差異具有統計學意義P ＜0.05。另外，試驗組護士置管時間為（17.96±3.38）min 明顯比對照組（27.92±6.75）min 縮短，說明呼氣末二氧化碳濃度監測輔助ICU 患者鼻胃管置管操作能夠提升一次性置管成功率，減少置管操作的時間。在操作中并發癥的統計中，試驗組患者在惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血發生率方面均低于對照組，表明呼氣末二氧化碳濃度監測輔助ICU 患者鼻胃管置管操作能夠明顯減置管操作中的并發癥發生率。試驗組和對照組患者在鼻胃管置管中，心率、血壓、血氧飽和度都發生不同程度的波動，主要表現為心率、血壓升高，血氧飽和度降低。其中試驗組患者的心率、血壓均低于對照組，血氧飽和度均高于對照組，表明在鼻胃管置管操作中，采用呼氣末二氧化碳濃度監測輔助能夠減小患者生命體征波動的幅度，有利于維持患者生命體征處于相對平穩的狀態。本次研究，試驗組護士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，存在5%的失敗率，這可能與和胃管盤、胃管堵塞等因素有關。由于患者吞咽障礙，吞咽速度與胃管插入速度不相匹配，造成胃管形成夾角盤曲在患者的口腔部位，造成插管失敗。雖然胃管插入到預定位置，但因胃管堵塞原因，造成置入失敗，需要重新選新的胃管置入。

3.3 呼氣末CO2 監測輔助置鼻胃管的科學運用

呼氣末二氧化碳監測具有直觀、無創、敏感度高、連續等特點。目前該方法在氣管插管、危重醫學領域中得到廣泛的應用，并得到廣大臨床醫學者的肯定和認可。在氣管插管操作過程中，隨著操作者的進行，呼氣末二氧化碳監測顯示了患者二氧化碳的變化情況，給操作者提供操作時間與二氧化碳濃度變化的二氧化碳曲線，使操作更能準確地操作氣管插管[6]。根據二氧化碳曲線的形成特點，可以分為四部分，即上升支，肺泡平臺，下降支，基線。當氣管插管錯誤時，二氧化碳的濃度會降低并且顯示出相應的二氧化碳曲線。因此，操作者通過觀察該曲線，能夠更加準確地判斷氣管插管是否達到預期的位置。鼻胃管置管操作是將鼻胃管經鼻腔置入胃部。從操作的特點上來看，采用呼氣末二氧化碳監測來判定置管的情況是可行的。如果鼻胃管置管中誤插入氣道，將會影響患者呼吸，那么二氧化碳濃度監測也會顯示出相應的曲線。操作者在觀察曲線的變化過程中，可以判斷鼻胃管置管是否出現誤插的情況，并及時糾正。而采用傳統的盲插方法時，主要依靠生化測量法、觸診法、喉部反射觀察法、X 片、延遲觀察法等方法來判斷置管的情況[7-10]。從這些判斷方法的特點來看，幾乎都是在置管之后進行判斷，而且判斷方法耗時較長。當出現誤插的情況時，患者需要忍受較長的時間才得以緩解痛苦[11-12]。因此，相對于傳統的盲插方法和置管判斷方法來看，呼氣末二氧化碳監測輔助鼻胃管插管在理論上更有優勢。在呼氣末二氧化碳監測輔助鼻胃管置管方面的研究國外已經在進行，而且取得了良好的效果[13]。筆者認為關于這方面，護理臨床工作者一方面提升對胃管位置判斷的重視度，另一方面通過多渠道學習引進國內外新技術的理念。

綜上所述，呼氣末二氧化碳濃度監測輔助ICU 患者鼻胃管置管成功率高、并發癥少，置管操作時間短，患者生命體征波動幅度小，值得在臨床中推廣和應用。