提高病案首頁填寫質量?體現病案信息利用價值

唐麗瓊

【摘要】病案是醫院建設的重要環節，為了做好病案的開發，需要大力推進醫院病案管理工作;目前病案填寫質量在病案管理中仍存在一定的問題，需要建立健全病案填寫規范化體制，重視病案的資源管理，注重病案書寫質量。由于病案所承載著多項信息資源，隨著醫院管理制度的不斷規范化，為了提高醫院病案管理，減少病案填寫中出現的醫療問題，建立規范化的制度，已經由單純的病案管理，逐漸發展為規范化管理，旨在提高病案使用價值。

【關鍵詞】病案;首頁信息，填寫質量;病案信息

病案信息屬于醫院管理中的重要內容，主要是對患者整個入院診療的記錄，是科研、事故、臨床的原始材料與法律依據。病案也是醫院中所有醫護人員的勞動的結晶，臨床需要及時客觀、準確、完整的進行記錄，保護好患者隱私，為醫療科研提供資源共享。目前大多醫院認識到電子病案的重要性，重視病案的管理工作，及時體現病案信息的重要性，并發揮病案管理工作的作用，根據病案信息相關資料和報表，能更好地為領導正確決策提供各項有力的數據，使得醫院發展更加穩定，更加壯大，確保醫院聲譽良好。

一、病案首頁填寫常見問題

（一）患者基本信息、診斷信息。患者基本信息、聯系人信息，均為首頁基本信息，也是重要項目，填寫期間會出現與患者信息不符，年齡出現錯誤，聯系人關系填寫不正確，地址填寫不正確。病案記錄中門診與住院診斷不規范，出院診斷與其他診斷出現錯誤。總則診斷：在醫療事件中，對健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷，屬于患者主要診斷。除了總則，主要診斷選擇還存在其他原則，臨床對診斷不清，使得診斷并不清楚，出現一定錯誤。

（二）醫院問題。醫院感染會發生錯報、漏報情況，或損傷外因未填，多填或填寫不足，在損傷項目僅出現簡寫的情況。病理診斷未填或填寫錯誤，部分藥物過敏填寫不規范，甚至出現填寫錯誤的情況，藥物過敏未使用紅筆書寫。各級醫師未及時簽字，或填寫不正確，填寫姓名的醫師，并未參與患者治療。手術操作期間填寫不規范，麻醉醫生與實際麻醉醫師姓名不一致。

二、影響病案首頁填寫質量因素

（一）客觀因素。目前病案首頁質控關鍵在于評估、總結、制度、指標，并在病案管理中明確責任，建立科學規范的機制，是病案質量管理的主要工作，而病案首頁質控的重要指標就在于正確性、及時性與完整性。而病案首頁質控評估包括對整個環節的質量，終末質量的評估，而首頁質控工作的總結與反饋，能夠確保積極總結，并及時建立新目標，保證病案質量，確保整體病案質量。

（二）主觀因素。病案書寫醫師對書寫內容并不重視，使得核查工作不夠認真，部分內容由家屬填寫后，未及時核實，在出現問題后無法及時詢問，更多時候填寫僅憑靠自身認知。使得病案各項記錄核對不夠準確，病案首頁信息、病案記錄內容存在誤差。

（三）醫師對部分內容未準確定義。對出院中的治愈、好轉等定義并不清楚，對醫院感染、診斷定義并不清楚，對醫院各項情況書寫規范了解不足，對診斷、手術書填寫不夠了解，診斷原則不明白。

（四）對病案書寫不重視。在填寫病案質量等級、簽字上，未及時對病案首頁信息進行管理，使得后期質量出現問題，后期病案在整理及信息錄入與編碼時工作效率較低。

三、提高病案質量

（一）完善病案管理。病案管理中需要及時進行責任劃分，需要規范科學，在完善制度下，減少病案首頁在病案科回收后存在的問題，完善相關評估體系，制定科學的病案質量，并對病案首頁的質量評估。發生問題需要及時解決，并對質量問題修改，需要做好病案首頁質控。尋找科室與個人病案填寫中的不足，對病案填寫優秀的及時獎勵，對填寫不足、差錯者需要指出，并分析。確保病案的質量與權益，端正服務態度，規范書寫內容。

（二）加強宣傳。需要加強病案首頁信息的宣傳，舉辦講座，通過問卷形式，將病案首頁信息對醫務人員進行宣傳。增加病案書寫重視度，開設一定的知識講座，從法律角度確保書寫者的保護醫師，增加書寫重視程度。并促進科室質控，護士積極做好質控工作，對病案首頁信息進行核查，出現缺陷需要及時進行填寫修改。強化對患者的管理，在治療期間出現需要患者及其家屬簽字的情況，需要及時向患者解釋，告知其相關風險，征得家屬同意。

（三）加強培訓。對即將上任的醫務人員進行專業化的培訓，使得病案邏輯性良好，語言明確，書寫質量提高。加強新入職人員的培訓，對于書寫規范的樣本進行展示，確保新員工能夠書寫規范，使得質量更高，對診斷、手術加強培訓。為病案書寫提供標準樣本，為醫師提供直觀的學習平臺。針對每個科室的病種定期下科室進行專題培訓。

（四）病案管理人員專業技能。疾病編碼，是病案首頁信息中重要內容，需要提高對臨床醫學、編碼等理論知識掌握，增加對疾病診斷、手術的了解。確保與醫師溝通交流，提高編碼準確性，并確保檢查人員加強自身的專業知識，反復進行學習。

（五）提供優質的病案首頁服務。由于病案書寫者也是病案使用者，因此需要保證其了解到病案的重要性，并體會到病案重要性，增加對病案重視度，確保病案首頁填寫質量，使得病案整體利用價值較高。

四、小結

病案在臨床中至關重要，主要體現在病案信息上，而住院病案中包括了患者多項重要信息，因此填寫期間需要保證信息準確，做到高質量，并確保整個病案利用價值。因此醫院各項管理人員，需要加強努力，確保病案首頁質量提高，更加規范，才能夠很好地體現病案信息的利用價值。

【參考文獻】

[1]王文君，周道平，徐舒曼等.基于logistic模型分析住院醫師病案首頁填寫質量影響因素[J].中國衛生統計，2016，33（2）：261-263.

[2]馬瑩.探討急診創傷科醫護人員對病案首頁填寫質量因素與改變對策分析[J].中國數字醫學，2019，14（1）：109-110+119.

[3]王文鳳，劉婭，王怡等.北京市醫院管理中心對市屬醫院住院病案首頁質量的考核[J].中國病案，2019，20（7）：8-10.

[4]陳海燕，廖博賢，李清香等.1550份住院病案首頁離院方式的缺陷分析與改進措施[J].中國病案，2019，20（8）：15-17.

[5]謝子秋，李剛，唐錦輝等.基于醫療質量與安全考核系統的病案質量管理分析與改進[J].中國醫院，2016，20（5）：77-78.

[6]張晶，李君.目標管理法和關鍵績效指標法在病案書寫質量績效管理中的應用效果[J].中國病案，2018，19（3）：12-14.

[7]周云，何藝，周文慶等.近十年我國病案質量研究中基于共詞的熱點主題和趨勢分析[J].中國病案，2016，17（3）：53-56.

[8]陸儷平，咸本松，閆志剛等.內蒙古某醫聯體23所三級醫院病案質量控制現狀調查與分析[J].中國病案，2018，19（5）：3-5+32.

[9]郭兵，潘峰，徐長妍等.參照《中國病案》的5篇論文對2640份病案編碼的回顧性研究[J].中國病案，2017，18（2）：31-33.

[10]李彥輝，蔡艷.基于微信公眾平臺病案預約復印系統的設計與實現[J].中國數字醫學，2017，12（2）：62-64.

[11]文國虹，王華東，郭強等.DRGs收付費數據模擬運行對病案管理流程的影響及對策[J].中國病案，2019，20（5）：8-10.

[12]伍麗霞，肇麗杰，戴慶新等.微信平臺輔助病案分組討論教學法在臨床婦產科帶教中的應用[J].中國病案，2018，19（5）：88-91.

[13]劉克新，鄭琳，王瑩等.基于大數據技術的病案智能編碼系統的功能設計與應用[J].中國病案，2018，19（8）：46-48.

[14]姜月宜.紙質病案信息化管理的效果評價——以福建三明市第二醫院病案信息化建設為例[J].蘭臺世界，2016，（24）：61-63.

[15]賈蘭婷，趙佳琦.基于病案分析法的翻轉課堂教學在超聲住院醫師規范化培訓中的初步應用[J].臨床超聲醫學雜志，2019，21（3）：231-232.

[16]鐘勝紅.應用PDCA循環法構建病案回收長效管理機制在病案質量管理的應用[J].中國衛生產業，2019，16（7）：40-41.

[17]李書梅，張瑞麗，李來有等.三級甲等綜合醫院各級護理人員對病案信息資源需求現狀調查[J].中華現代護理雜志，2015，13（25）：3074-3076.