學齡前兒童屈光篩查和確診方法的評價

劉辛露，吳夕

（1.北京市昌平區婦幼保健院，北京 102200；2.北京大學人民醫院，北京 100044）

0 引言

近年來，對于學齡前兒童視覺發育問題的越來越受到了各級眼保健機構和家長學校的特別關注，隨著學齡前兒童入園體檢和眼保健宣教工作的不斷深入，當今的門診初診患兒，以幼兒園體檢視力低下或家長發現兒童歪頭、斜視等癥狀為主訴就診已經成為主要來源[1-2]。怎樣給這些兒童進行規范合理的檢查并盡早確定視力異常或視覺發育異常，并準確制定診療方案和配鏡處方，這對于臨床上順利開展早期發現、早期治療一系列的兒童眼保健工作具有重要的意義[3-4]。我們選取2014 年12 月至2016年4 月北大人民醫院眼科門診初診兒童110 例，年齡7 月齡至6 歲6 個月，在眼科常規檢查的基礎上，通過屈光篩查和屈光確診方法，客觀分析對比結果的數據，旨在正確評估小年齡段視力和屈光狀態的規范診療技術，有助于指導臨床嬰幼兒配鏡處方原則性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

初診學齡前兒童110 例（220 只眼），年齡7 月齡至6 歲6 個月，平均4 歲4 個月。男性48 例，女性62 例。眼位正位150 例，內斜視31 例、外斜視8 例。以幼兒園體檢視力低下或可疑屈光異常為主訴就診的45 例（40.9%），以視物行為異常為主訴就診的病例：歪頭15 例（13.6%），瞇眼瞪眼側視17 例（15.5%），斜視33 例（30.0%）。首先進行門診常規檢查包括視力、眼壓、眼位和立體視，不合作的有22 例（20.0%）。

1.2 屈光篩查方法

美多麗滴眼液雙眼各一滴，每隔5 min 滴1 次，連續6 次，20 min 后散瞳檢影。屈光確診方法：1%阿托品眼用凝膠雙眼，＜3 歲每日1 次連續用7 d，＞3歲每日3 次，連續3 d，第4 天散瞳檢影，視力檢查合作患兒記錄矯正視力。IOL-Mast 測定眼軸角膜曲率結果作為評估的參考數據。

1.3 觀察指標

通過屈光篩查和屈光確診這兩種方法結果，統計分析總體樣本量中自身等效正球鏡差負球鏡差、柱鏡差及軸位差之差和矯正視力的差別，再按照兒童的眼位分正常眼位組、內斜視組和外斜組，將3組中遠視、近視和散光及軸位數據進行分析。

1.4 統計學方法

統計方法選擇SPSS 19.0 統計軟件包，配對t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05 為結果差異有顯著性。

1.5 配鏡治療

當確診為屈光不正或斜視弱視后，依據屈光不正的嚴重程度、眼位并參照眼科臨床指南中嬰幼兒屈光矯正指南，再決定配鏡處方。隨訪觀察定期復查。

2 結果

2.1 采用屈光篩查和屈光確診兩種方法的散瞳驗光結果比較

（1）總樣本220 只眼自身的正負球鏡差（等效球鏡）、柱鏡差及軸位差和矯正視力的差別結果。7 月齡至3 歲組30 眼，3～6 歲組190 眼，屈光確診法兩組的遠視球鏡均值高于屈光篩查法，而近視球鏡均值低于屈光篩查法，均值差（0.96±0.70）和（0.66±0.52）（P＜0.05），柱鏡、散光軸位均值差異均無顯著性（P＞0.05）。柱鏡差為（-0.04±0.42）；軸位差為（-1.15±28.54），散光軸位均值差（1.15±28.54），差異均無顯著性（P＞0.05）。說明兩個年齡組的散驗結果中采用屈光篩查方法殘余調節力較多。

（2）不同眼位的屈光均值差異：分別將眼位正位組內斜視組外斜視組3 組屈光度結果分析比較。結果表明遠視近視球鏡的差異均有顯著性，內斜視組遠視球鏡差異較大（表1）。

表1 不同眼位的屈光均值差異結果分析（）

表1 不同眼位的屈光均值差異結果分析（）

2.2 確診兒童常見眼病的屈光矯正和干預情況

經過阿托品散驗后確定：確診兒童常見眼病的屈光矯正和干預情況：中高度遠視45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光參差30 例（27.27%），弱視38 例（34.55%），可疑弱視18 例（16.36%）；內斜視31 例（28.18%），其中調節性內斜視8 例（7.27%）；配鏡率達83.36%；屈光正常范圍15 例（13.64%），暫未配鏡觀察。配鏡處方原則依據屈光不正的嚴重程度、條柵視力、眼位情況，參考美國眼科臨床指南嬰幼兒屈光矯正指南再決定配鏡處方并進行隨訪。屈光不正合并內斜視和屈光參差者分別為31 例和30 例，均已配鏡，配鏡率100.00%。

3 討論

近年來學齡前兒童的視覺發育是否正常的問題是當今兒童眼視力和眼保健工作的重要大事件[5-6]，隨著學齡前兒童不同年齡階段視力檢查的普遍開展，家長對孩子視力及屈光狀態的關注度也逐漸重視起來[7-8]。目前門診初診學齡前兒童的主要來源包括幼兒園視力篩查發現視力低下可疑異常和家長發現患兒視物行為異常例如歪頭看電視、瞇眼瞪眼視物、斜視或距離近等；面對這些視力低下或可疑異常、檢查又不合作的兒童，我們應當如何進行進一步檢查和確診呢？在診斷和治療兒童常見眼病弱視和斜視中，確定屈光不正非常重要。由于兒童的調節力較強，需要使用睫狀肌麻痹劑后進行視網膜檢影方能獲得較為準確的屈光度數，以便合理評估確定治療方案。臨床上常用散瞳眼藥是1%阿托品眼凝膠、1%鹽酸環戊通和復方托品酰胺眼液。睫狀肌麻痹作用最強的是阿托品，其次是環戊通。阿托品的藥理作用是M 膽堿受體阻斷劑競爭性拮抗M 膽堿受體，作用于眼瞳孔括約肌，散大瞳孔的同時睫狀肌松弛產生調節麻痹，驗光效果肯定，但需告知家長正確的使用方法、減少副作用，散瞳持續時間長，對學齡兒童的學習有影響[9]；環戊通常用于＞6 個月的嬰兒，其優點為作用接近阿托品但是作用時間短恢復較快，缺點是麻痹作用受到虹膜顏色多少的影響驗光效果，有時需要重復點用或增加其他輔助用藥[10-11]。而復方托品酰胺或美多麗眼液的睫狀肌麻痹作用最弱，不適用于學齡前兒童的確診。針對選擇哪種散瞳藥物進行確診，專家的觀點仍然存在爭議，眼科臨床指南PPP 指出：阿托品能最大限度地改善和提高兒童視功能，阻止發展為弱視、斜視，特別是學齡前兒童能獲得確診屈光不正的依據并且提供嬰幼兒配鏡處方的依據。

3.1 視力篩查和快速屈光散驗方法的意義

篩查的目的在于尋找視力異常的線索、發現危險因素。可以與同齡兒童相比較，初步了解和評估嬰幼兒屈光狀態，兩眼屈光度差異的大小、不對稱性、散光、遠視或近視。2013 年4 月衛計委婦幼司頒布《0～6 歲兒童眼及視力保健技術規范》，全國各地從社區到婦幼各級醫院對各年齡段兒童進行定期視力及眼保健檢查，并將篩查出有視力問題的或可疑異常的兒童及時轉診[12-13]。還有家長注意到孩子視物時表現出行為的異常，前來醫院就診進一步檢查和確診，我們不能因為兒童不合作而推脫甚至不做篩查。本研究結果表明這些視力有問題的初診兒童，經過阿托品散瞳驗光檢查出中高度遠視45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光參差30例（27.27%），弱視38 例（34.55%），可疑弱視18例（16.36%）；內斜視31 例（28.18%）其中，調節性內斜視8 例（7.27%）。常見兒童眼病的比率高達80%以上，因此表明當前存在具有威脅視力的危險因素，有警示作用。

3.2 阿托品散瞳驗光是確診屈光不正和指導嬰幼兒配鏡處方的依據

學齡前兒童本身調節力較強，中高度遠視兒童未戴鏡矯正時，為了看清物體克服視網膜成像的模糊狀態，就動用過度的調節又產生了過度集合，這種異常的調節機制超過了自身的外展儲備力就出現內斜視[14-15]。本結果表明眼位正位，遠視近視球鏡的差異均有顯著性，內斜視組遠視球鏡差異大于眼位正常組，柱鏡、散光軸位差異則無顯著性。因此，對于初診的學齡前兒童，特別是內斜視、中高度遠視、屈光參差應該強調直接應用阿托品眼凝膠后散驗，確診精準度高、配鏡處方合理，真正做到早期確診、早期治療，把眼保健和兒童眼病的防治工作落到實處。

綜上所述，對于有視力問題和內斜視的學齡前兒童應該強調選用阿托品眼凝膠散瞳驗光進行確診，規范兒童眼病的系統診療技術，美多麗散瞳驗光可作為初步屈光篩查，尋找視力異常的危險因素或線索。