血液灌流對急性有機磷農藥中毒血膽堿酯酶活力的影響及療效觀察

陳紀光

（吳川市人民醫院，廣東 吳川 524500）

0 引言

有機磷農藥為近年來農業上應用最廣的一種廣譜藥劑，在使用過程中若防護不當、污染食物、意外或故意服用則均可造成急性中毒，威脅患者生命安全。急性有機磷農藥中毒（AOPP）為當前急救醫學中較為常見的一種危急重癥，雖采用洗胃及長托寧、氯解磷定等對癥治療可有效降低AOPP 患者死亡率，但據相關資料顯示，其平均死亡率仍高達10%以上[1]。血液灌流（HP）為近年來治療AOPP 的常用方法之一，本院對25 例AOPP 患者在洗胃及長托寧、氯解磷定等對癥治療的基礎上增加血液灌流治療，效果較為滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年5 月至2020 年3 月期間我院急診內科收治的50 例AOPP 患者按治療方法不同隨機分為HP 組與非HP 組，每組25 例。HP 組中男7 例，女18 例；年齡17-65 歲，平均（46.5±12.2）歲。非HP 組中男8例，女17例；年齡19-67歲，平均（46.8±11.5）歲。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①和有機磷中藥有過接觸的患者；②患者呼出氣體有大蒜臭味，同時出現不同程度的中毒癥狀與臨床體征，典型的臨床體征主要包括流涎、大汗、肌肉顫動以及瞳孔縮小等，中毒嚴重者還可能出現呼吸麻痹甚至呼吸衰竭等嚴重癥狀；③經實驗室檢查結果顯示，CHE 活力大幅度下降者。（2）排除標準：①屬于有機氮類、氨基甲酸酯類或擬除蟲菊酯類農藥中毒者；②從中毒到就診的時間超過12h；③住院時間過短，無法完成本次研究者；④有嚴重性疾病者，如肝病、腎病、心腦血管疾病；⑤存在重度感染或惡性貧血等危重疾病，可能影響CHE 活力一些疾病者。

1.3 方法

非HP 組采用洗胃及長托寧、氯解磷定等對癥治療：使用多功能心電監護儀對患者相關指標，包括呼吸、血壓、心率及血氧飽和度等進行密切監測；臨床治療方法包括洗胃、催吐、靜注阿托品、長托寧及氯解磷定等，同時進行適當補液、保護患者臟器。HP 組在非HP 組基礎上增加血液灌流治療：所有中毒患者入院12 h 內給予第1 次血液灌注治療，第 2 次血液灌注治療時間均為入院后24-28 h，在股靜脈置管作為血液通路，使用HA230 型血液灌流器，控制血泵流速為200 mL/min，首次使用25 mg 肝素，維持劑量為8 mg/h，待血透終止前1 h 左右停用，總灌流時間控制在3-4 h。

1.4 觀察指標

對比兩組患者住院第3 d、5 d 時CHE 活力恢復值，長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間。選用美國強生VITROS 5600 型儀器測定CHE 活力恢復值；并詳細記錄長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 對相關軟件進行處理，CHE 活力恢復值與長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間等計量資料采用表示，并采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院3d、5d 時CHE 活力恢復值比較

和非HP 組相比，HP 組患者在住院3 d、5 d時CHE 活力恢復值均更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組兩組患者住院3d、5d 時CHE 活力恢復值比較（，U/L）

表1 兩組兩組患者住院3d、5d 時CHE 活力恢復值比較（，U/L）

2.2 兩組患者長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間比較

和非HP 組相比，HP 組患者長托寧、氯解磷定使用劑量均更低，住院時間更短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間比較（）

表2 兩組患者長托寧、氯解磷定使用劑量以及住院時間比較（）

3 討論

有機磷殺蟲劑可抑制很多種酶，對于人類所產生的毒性主要在于抑制CHE 活力，其毒性具體的發生機制為：直接作用于人體膽堿酯能神經，從而有效抑制神經節CHE 的活性，進而促使局部乙酰膽堿發生大面積蓄積，對膽堿能神經進行持續性沖擊[2]。目前，參照我國衛生部制定的《有機磷中毒診斷標準與處理原則》中的相關標準，將AOPP 分為以下幾種類型：（1）輕度中毒：通常患者僅會表現出毒蕈堿樣癥狀，患者副交感神經末梢會呈現過度興奮的狀態，主要表現為平滑肌痙攣、腺體分泌增加及氣道分泌物明顯增多等，中毒嚴重者甚至會發生肺水腫；（2）中度中毒：通常患者會出現毒蕈堿樣與煙堿樣癥狀，其中煙堿樣癥狀主要表現為肌纖維顫動和全身性肌強直性陣攣，部分患者也會表現出肌無力，甚至癱瘓；（3）重度中毒：通常患者會出現毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀，同時還會伴有肺水腫、呼吸麻痹、呼吸衰竭以及昏迷等嚴重癥狀[3]。

以往，采用常規藥物對AOPP 患者進行治療僅可暫時性地緩解患者因大量乙酰膽堿堆積所產生的癥狀，無法徹底清除體內的有機磷，很多患者預后較差[4]。而采用HP 治療AOPP 可有效地清除體內游離的有機磷以及大量的有機磷復合物，治療效果較為滿意。臨床發現，人體內CHE 主要分為乙酰膽堿酯酶（真性CHE）與丁酰膽堿酯酶（假性CHE），其中乙酰膽堿酯酶大多存在于人體中樞神經系統灰質、交感神經節、紅細胞以及運動終板中，對于乙酰膽堿的水解效果最佳；而丁酰膽堿酯酶大多存在于人體中樞神經系統白質、肝腸黏膜下層、部分腺體以及血清中，對丁酰膽堿具有一定水解作用，但難以水解乙酰膽堿[5]。對CHE 進行測定不但是AOPP 中的一項較為可靠的檢查方法，且其還可作為判斷患者中毒嚴重程度、療效觀察、用藥指導以及預后判斷的一個重要的參考指標。臨床認為[6]，AOPP 嚴重程度與患者CHE 活性呈現出相對平行的關系，其活性若呈現出升高后下降或持續性不升高現象，則表明患者預后較差。因此，對AOPP 患者進行CHE 活性測定，不但可判斷患者病情，還可提示患者預后是否理想。

HP 為近年來臨床治療AOPP 的一個常用且有效的方法，特別在治療重度AOPP 時，不僅顯著提高了搶救成功率，也大大降低了阿托品中毒與中毒反跳的幾率。其主要治療機制為：通過創建體外循環，將人體內血液引至灌流器（內含活性炭等吸附劑）中，從而吸附血液中有毒物質，達到凈化血液的效果。但HP 只可有效清除血液中存在的有機磷，無法完全地糾正已磷酰化的CHE 活力，同時也無法糾正因中毒所引起的一系列病理生理反應[7]。因此，在進行HP 治療的同時，還需根據患者情況積極地采取洗胃、催吐、導瀉等措施進行干預，并適當使用復能劑、抗膽堿類藥物進行治療。此外，由于有機磷農藥的脂溶性相對較高，且AOPP 患者病情急、進展快，因此需早期聯合HP 進行治療，從而快速并有效地將毒性物質清除，達到緩解臨床癥狀，降低死亡率的目的。

本研究結果顯示，和非HP 組相比，HP 組患者在住院3 d、5 d 時CHE 活力恢復值均更高，長托寧、氯解磷定使用劑量均更低，住院時間更短。提示對AOPP 患者進行HP 治療可顯著促進患者CHE 活力恢復，并減少長托寧、氯解磷定使用劑量，促進患者身體康復，臨床推廣與應用價值較高。