淺談臨床藥師加入家庭醫生團隊的作用

鄒綺雯，王曉聰，曾芬娜，曹偉靈

(廣東省深圳市羅湖區人民醫院，深圳 518001)

我國已邁入老齡化社會。大量流行病學及臨床研究表明：隨著年齡增加，高血壓導致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎病、主動脈及外周動脈疾病等靶器官損害的風險顯著增加；降壓治療能夠顯著降低心、腦血管事件的發生率及全因死亡率。隨著社會經濟的發展，城鎮化和老齡化速度加快，居民行為和生活方式發生改變，慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛生問題[1]。多項調查結果顯示，不同民族、不同地區(我國南方及北方居住地區)以及農村與城市居民相比較，其血壓知曉率、控制率與治療率均有不同程度差異[2-4]。老年人全天血壓波動大， 非杓型血壓的發生率可高達69%[5]，高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率分別為 39.8%、51.6%、 52.7%、19.9%和 48.4%[6]。高血壓、糖尿病是心、腦血管疾病的危險因素，按醫囑規律服用藥物可以延緩疾病的進程，最大限度降低心、腦血管疾病的發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[7]。

深圳市羅湖醫院集團(下稱羅湖集團)目前下設有30家社康中心，集團的專科臨床藥師下沉社康中心成為社區臨床藥師，并參與家庭醫生團隊到老年慢病患者的家中進行走訪，對其藥物治療方案、用藥方法及治療效果等進行綜合評價，為患者提供個體化的治療方案。羅湖集團家庭醫生團隊實行“4+X”模式，“4”包括：1名全科醫生、1名全科護士、1名公共衛生人員、1名社區臨床藥師；“X”為專科醫生、心理醫生、營養師、健康促進員、健康管理師及外國高級顧問醫生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月深圳市羅湖區人民醫院藥學部開始在社康中心開設藥師門診，加強對社區慢病患者的用藥教育及合理用藥宣教。2017年10月開始對長期在社區居住并可跟蹤其用藥情況的合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人進行跟蹤調查。納入標準：① 年齡≥65歲，長期在本社區居住。② 患有糖尿病或高血壓等至少一種慢性疾病。③ 已簽約家庭醫生。④ 自愿配合調查。排除標準：有精神障礙者、生活不能自理者及認知障礙者。調查目標為完成200例，調查時間為2017年10月～2018年12月，調查最終完成159例。

1.2 研究方法

社區臨床藥師選取了羅湖集團下設的其中一家社康中心，依托社康中心電子病歷系統選擇年齡≥65歲，長期居住在本社區并定期(平均每月一次)在本社康中心復診，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年患者。

社區臨床藥師為他們建立藥學服務檔案，定期監測患者的血壓、血糖并記錄在檔案中；根據患者的病情、用藥情況及生活飲食習慣進行干預，減少老年慢病患者的用藥負擔及醫療成本；定期為患者整理藥箱，避免患者服用過期藥物或重復用藥；對患者進行一對一的用藥教育，與醫生一起討論治療方案，并為患者提供個體化的藥物治療方案。藥學服務檔案包括：建檔及回訪日期，個人信息，基本情況，既往病史及用藥史，藥物過敏史及不良反應史，目前疾病診斷及用藥情況，是否使用保健品，藥學服務及健康教育內容，回訪記錄。

2 結果

本次調查從2017年6月開始設計健康檔案表，并依托社康中心電子病歷系統進行篩選，目標研究對象200人，共收集病例596例。根據納入與排除標準，最終確定159名老年慢病患者為服務人群，并于2017年10月～2018年12月對其進行跟蹤調查。

2.1 服務人群基本信息

服務人群中男性為91人，占57.23%；女性為68人，占42.77%；平均年齡74.76歲，其中65～75歲為93人，占58.49%；76～85歲為56人，占35.22%；86歲以上10人，占6.29%。其中患高血壓病135人，患糖尿病56人，合并冠心病37人，腦梗死后遺癥22人，合并其他疾病(血脂異常、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中)55人。服務人群基本信息見表1。

表1 服務人群基本信息表 例

2.2 服務人群藥品品種使用情況

社區臨床藥師參與的家庭醫生團隊每月約家訪35例患者，為患者提供的服務內容包括：監測并記錄患者的血壓、血糖；提供用藥教育；調整藥物治療方案或調整藥物劑量；整理家庭藥箱。家庭醫生團隊在2017年10月～2018年12月期間，已經對159例患者進行了初次建檔及至少一次回訪。

藥師對患有高血壓、糖尿病的患者用藥情況進行了統計分析。抗高血壓藥物使用情況：復方制劑(血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑+噻嗪類利尿劑)3例，占1.12%；血管緊張素轉化酶抑制劑16例，占5.97%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑74例，占27.61%；β受體阻斷劑49例，占18.28%；鈣通道阻滯劑116例，占43.29%；噻嗪類利尿劑10例，占3.73%。糖尿病治療藥物使用情況：二甲雙胍32例，占38.55%；胰島素促泌劑(磺酰脲類、格列奈類)17例，占20.48%；α-糖苷酶抑制劑15例，占18.07%；胰島素13例，占15.67%；二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑6例，占7.23%。服務人群藥品使用情況見表2。

表2 服務人群藥品使用情況表

2.3 服務人群的效果評價

家庭醫生團隊在跟蹤隨訪期間，對患者的用藥依從性及血壓、血糖的控制情況進行了分析，并對患者進行不良反應監測。159例患者在跟蹤隨訪過程中，發現9例一般不良反應，未對患者造成傷害，其中：服用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB) 類藥物導致血鉀升高5例；服用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB) 類藥物導致頭痛2例、便秘1例；服用阿卡波糖導致腹瀉1例；未發現新的或嚴重的不良反應。高血壓患者主要評價指標：① 用藥依從性：能遵醫囑按時服用藥物的患者比例；② 血壓控制率：藥師對患者實施用藥干預后最后一次回訪時(2018年10～12月期間)為患者測量的血壓平均達標人數比例。135例高血壓患者經藥師干預后，血壓控制率顯著提高(P<0.05)。干預前后調查數據差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，藥師干預前后高血壓患者用藥及血壓控制情況見表3。

表3 藥師干預前后高血壓患者用藥及血壓控制情況表 n(%)

3 討論

提升社區衛生服務機構的服務能力、創新社區衛生服務模式是深化醫藥衛生體制改革的重要任務[8]。目前，全國已有多個地區研究家庭醫生團隊為2型糖尿病患者進行管理，以提高患者的疾病知曉度和治療依從性。經調查研究發現，家庭醫生團隊管理有利于提高2型糖尿病患者對糖尿病相關知識的知曉度、治療依從性并有利于降低糖尿病并發癥的發生率[9]。本次調查的159例患者中，2例為單純高血壓患者，其他患者至少患兩種或以上疾病。在經過有社區臨床藥師參與的家庭醫生團隊對其進行用藥教育及上門跟蹤回訪后，患者血糖控制情況滿意(空腹血糖<7.0%，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%)[10]、血壓控制情況良好(收縮壓<139 mmHg，舒張壓<89 mmHg)[11]。

通過家庭醫生團隊近一年的走訪，藥師發現社區老年患者多數存在多病共存的情況，患者同時服用多種藥物可能會導致不良反應發生的概率增加。家庭醫生團隊通過為患者建立健康檔案、開展用藥教育等方式，全面了解了患者的藥物治療方案，可以對患者重復用藥或是同時使用具有相互作用藥物的情況進行干預。長期慢病患者在服用或使用藥物的過程中可能存在不正確用藥的行為，如：呼吸裝置的使用方法、胰島素的注射方法、自行調整藥物劑量、不重視服藥時間(無固定時間用藥)、漏服藥物的補救方法等；藥師的教育及干預可以及時糾正患者的錯誤用藥行為，避免藥害事件的發生，同時有助于提高患者的治療效果。社區臨床藥師參與家庭醫生團隊可以在上門服務的同時，為患者提供用藥咨詢及整理藥箱等藥學相關服務。此外，患者還可以通過藥師門診、微信公眾號等方式隨時對藥師進行咨詢，提高用藥安全。

綜上所述，社區臨床藥師參與家庭醫生團隊可以提高患者的用藥安全，長期跟蹤走訪及用藥干預可以為患者提供更為合理的藥物治療方案，有助于老年慢病患者的血壓、血糖控制，這種工作模式值得繼續探討及推廣。