左甲狀腺素鈉片對妊娠期女性妊娠結局的影響

趙芳敏，趙振敏，郝利霞，任喜捷*，王 瑜

(1 新鄉市婦幼保健院，新鄉 453000；2 河南省人民醫院，鄭州 450000)

人體易受多種因素影響，使甲狀腺激素合成受阻、分泌不足而含量減少，最終引發甲狀腺功能減退[1]。當機體血清中游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(FT3)合成、分泌正常，僅有促甲狀腺激素(TSH)水平提升時，患者會出現輕微甲狀腺功能減退，即亞臨床甲狀腺功能減退[2]。妊娠期女性是亞臨床甲狀腺功能減退的好發群體之一，其對甲狀腺激素的需求逐漸提升，這使之甲狀腺處于興奮狀態。若孕婦機體無法適應這種興奮，就會發生妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退[3]。亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠期女性容易發生血壓異常、血糖代謝紊亂，進而影響其分娩，導致早產、胎盤早剝、流產等不良妊娠結局[4]。故早期診斷妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退并采取治療，有利于改善分娩結局。臨床常通過檢測FT4、FT3、TSH水平診斷亞臨床甲狀腺功能減退。目前，左甲狀腺素鈉片(優甲樂)是臨床治療妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退的常見藥物，其主要成分為左甲狀腺素，經外周器官轉化后作用效果與甲狀腺素相同[5]。優甲樂可以調節孕婦甲狀腺素水平，且對胎兒無毒副作用[6]。因此，本研究探究優甲樂治療妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退對其妊娠結局的影響，并與甲狀腺功能正常孕婦進行對比，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月～2019年1月130例確診為亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠期女性作為研究對象，根據是否使用優甲樂治療分為A組(n=70)和B組(n=60)，A組使用優甲樂治療，B組未使用優甲樂治療，并選取130例同期甲狀腺功能正常的妊娠期女性作為C組。A組：年齡22～38歲，平均(30.12±3.56)歲；孕周36～40周，平均(38.02±1.51)周；孕次1～3次，平均(1.33±0.56)次；初產52例，經產18例。B組：年齡23～39歲，平均(30.53±3.41)歲；孕周35～40周，平均(38.16±1.47)周；孕次1～3次，平均(1.29±0.62)次；初產45例，經產15例。C組：年齡24～38歲，平均(30.48±3.67)歲；孕周34～40周，平均(38.28±1.55)周；孕次1～3次，平均(1.45±0.31)次；初產106例，經產24例。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

① 符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標準[7]。② TSH 水平大于2.5 mU/L，FT4水平正常。③ 孕前無甲狀腺疾病。④ 有基本溝通、交流、表達能力。⑤ 無其他嚴重多器官功能障礙。

1.3 排除標準

① TSH水平正常者。② 合并肝、腎、心臟嚴重障礙者。③ 孕前有甲狀腺疾病史者。④ 對優甲樂過敏或過敏體質者。⑤ 妊娠期曾服用其他治療亞臨床甲狀腺功能減退藥物者。

1.4 治療方法

A組使用優甲樂(德國默克雪蘭諾有限公司， 規格：50 μg/片，國藥準字H20140052)治療，初始劑量25 μg/次，1次/天，每4周檢測1次FT4、FT3、TSH水平。根據檢查結果調整藥物劑量，保證孕婦在妊娠早期0.1 mU/L≤TSH≤2.5 mU/L，妊娠中期0.2 mU/L≤TSH≤3.0 mU/L，妊娠晚期0.3 mU/L≤TSH≤3.0 mU/L；妊娠結束后緩慢減少劑量，直至甲狀腺功能恢復正常。B、C組均未給予優甲樂治療。

1.5 觀察指標

1.5.1甲狀腺激素水平比較

在妊娠中期和妊娠后期，三組孕婦于清晨分別空腹采集靜脈血3 ml， 4 ℃環境下離心10 min，轉速設置為3500 r/min；取上清液，使用UniCel DXI800全自動免疫分析儀(美國曼克曼庫爾特公司生產)，采用放射免疫法對FT4、FT3水平進行檢測，使用免疫熒光分析法對TSH水平進行檢測。

1.5.2產后并發癥發生率比較

記錄三組孕婦產后出血、胎位異常、妊娠期高血壓、糖尿病、胎膜早破等并發癥發生的情況，并進行比較。

1.5.3妊娠結局比較

記錄三組孕婦胎兒死亡、流產、早產、胎兒窘迫、順產、破宮產的例數，并進行比較。

1.5.4新生兒情況比較

測量并比較三組新生兒身高、體重、Apgar評分。Apgar評分[8]是新生兒出生后立即對其從呼吸、外貌、脈搏、肌張力、對刺激的應答等5個維度進行評估，每維度0～2分，滿分10分，得分越高新生兒越正常。

1.6 統計學方法

用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。三組甲狀腺激素水平、新生兒情況的比較采取F檢驗；三組產后并發癥發生率、妊娠結局的比較采取χ2檢驗。當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺激素水平比較

B組妊娠中期、妊娠后期FT4、FT3水平均低于A組和C組，TSH水平高于A組和C組(P<0.05)，見表1。

組別妊娠中期妊娠后期FT4(pmol/L)FT3(pmol/L)TSH(mU/L)FT4(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)A組(n=70)13.46±3.853.31±1.184.11±0.9814.66±4.573.65±1.011.81±0.68B組(n=60)10.54±2.962.52±0.945.89±1.1210.02±3.122.27±0.716.95±2.31C組(n=130)14.68±2.463.23±0.842.22±0.6413.89±2.153.37±0.921.74±0.52F值38.98813.659386.11640.23942.855417.96P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 產后并發癥發生率比較

三組孕婦產后出血、胎位異常等并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組產后妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病等并發癥發生率分別為16.67%、26.67%、21.67%，高于A組的4.29%、10.00%、7.14%和C組的1.54%、6.15%、1.54%(P<0.05)，見表2。

表2 三組孕婦產后并發癥發生率比較 n(%)

2.3 分娩結局比較

三組孕婦剖宮產和胎兒死亡發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組流產、早產、胎兒窘迫發生率分別為6.67%、11.67%、20.00%，高于A組的1.43%、5.71%、11.43%和C組的0.77%、1.54%、4.62%(P<0.05)；B組順產率21.67%,低于A組(57.14%)和C組(60.00%)(P<0.05)，見表3。

表3 三組分娩結局比較 n(%)

2.4 新生兒情況比較

三組新生兒身高、Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組新生兒體重低于A組和C組(P<0.05)，見表4。

組別n身高(cm)體重(kg)Apgar評分(分)A組7051.13±4.563.34±0.359.26±0.71B組6050.67±4.832.98±0.389.32±0.66C組13050.97±5.013.32±0.419.41±0.58F值0.14918.5341.347P值0.862<0.010.262

3 討論

甲狀腺疾病是一種妊娠期常見的內分泌系統疾病，對孕婦及胎兒均有不良影響[9]。妊娠期孕婦因多因素作用使體內碘元素匱乏，導致甲狀腺功能減退[10]。甲狀腺功能減退臨床常表現出懼寒、體質量增加、皮膚干癟，一般伴持續性疲勞[11]。但妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性臨床癥狀不明顯，通常因癥狀不具特殊性而發生漏診，延誤救治，影響胎兒及孕婦健康。故臨床需定期對妊娠期女性TSH、FT4、FT3水平進行檢測，一旦發現異常，及時使用藥物治療。目前，臨床常采用優甲樂治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退。優甲樂是一種含左甲狀腺素的人工合成藥物，作用效果與甲狀腺激素類似，可通過改善孕婦體內代謝，緩解患者臨床不適癥狀[12]。

機體下丘腦-垂體-甲狀腺調節甲狀腺激素水平，TSH水平可以促進甲狀腺激素分泌，又受甲狀腺激素負反饋調節。本研究中，B組TSH水平高于A組和C組，FT4、FT3水平均低于A組和C組。邊德志等[13]研究表明，接受治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦TSH低于未接受治療組，FT4、FT3水平高于未接受治療組。相比于正常人，亞臨床甲狀腺功能減退孕婦機體需要更多的甲狀腺激素，幫助胎兒腦組織正常發育。孕婦在妊娠期出現亞臨床甲狀腺功能減退,甲狀腺激素水平降低，需要通過提升TSH水平促進甲狀腺激素分泌，最終導致THS水平異常升高。

蔡秀麗等[14]研究發現，未經藥物治療的妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退，使甲狀腺激素水平降低，導致孕婦血壓、糖代謝異常，最終發生妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病。本研究中，B組孕婦妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病等產后并發癥發生率均高于A組和C組。原因是妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦因機體對胰島素不敏感，導致葡萄糖分解速度過慢，使分解速率小于合成速率，最終引發血糖異常。經治療，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的甲狀腺激素水平得到恢復，甲狀腺激素通過提升胃腸道磷酸激酶和己糖激酶活性加快對葡萄糖的吸收，使分解速率大于合成速率。與此同時，甲狀腺激素還可以通過激活腎上腺素受體增加兒茶酚胺的敏感性，加快分解速率，保持體內糖代謝正常進行。

本研究中，B組新生兒流產、早產、胎兒窘迫的發生率均高于A組和C組。劉妍等[15]研究發現，治療組和對照組流產、早產、新生兒窒息的發生率低于未治療組。說明TSH水平與分娩結局密切相關，妊娠早期胎兒發育離不開甲狀腺激素的分泌，妊娠中期及后期，孕婦因亞臨床甲狀腺功能減退導致自然流產。同時，孕婦因血紅蛋白含氧量降低，使其對氧的攝入量和造血紅細胞的生成急劇下降，導致胎兒長期處于缺氧狀態，最終引起胎兒窘迫或者胎兒死亡。本研究中，B組新生兒體重低于A組和C組，說明經優甲樂治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺功能得到恢復，有利于胎兒健康發育。

綜上所述，經優甲樂治療后，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺素水平得到調節，產后并發癥發生率降低，妊娠結局明顯改善。故在妊娠早期，孕婦確診為亞臨床甲狀腺功能減退后，可及時給予優甲樂進行治療，配合定期檢查調節劑量，有利于改善分娩結局。