瑞舒伐他汀鈣用藥劑量對穩定型心絞痛合并心衰的療效觀察

張建輝

(信陽市第三人民醫院心血管內科,信陽 464000)

穩定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)與不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)同屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)中的一種具體病變，是由心肌急性缺血、缺氧性改變而誘發的心血管疾病[1-3]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末期，是心臟病患者臨床死亡的重要誘因，可導致患者的活動耐力、生活質量大幅降低，甚至對患者的生命構成嚴重危害[4-6]。SAP合并CHF為臨床上常見的心血管疾病。瑞舒伐他汀鈣是新型他汀類藥物，能夠穩定斑塊結構。鑒于瑞舒伐他汀鈣片在治療SAP并CHF臨床中尚無統一劑量應用標準，本院特開展本次研究，為瑞舒伐他汀鈣片治療SAP并CHF的應用劑量選擇提供科學性參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2019年1月間收治的228例SAP合并CHF患者納入本次研究，將入選患者隨機均分后，分別納入低量組與高量組，每組各納入114例患者。低量組中，男72例，女42例；年齡為58～78歲，平均(66.96±7.45)歲；病程為 3～13年，平均(8.81±3.34)年；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級48例，Ⅲ級58例，Ⅳ級8例；合并癥：高血壓58例，2型糖尿病42例，高脂血癥66例，腦血管疾病12例，慢性支氣管疾病18例；現用藥：β受體阻滯劑48例，血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)76例，血管緊張素受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB)54例。

高量組中，男性70例，女性44例；年齡為57～79歲，平均(67.03±7.67)歲；病程為3～14年，平均(8.92±3.41)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級46例，Ⅲ級56例，Ⅳ級12例；合并癥：高血壓54例，2型糖尿病44例，高脂血癥68例，腦血管疾病14例，慢性支氣管疾病16例；現用藥：β受體阻滯劑46例，ACEI 78例，ARB 56例。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2 病例選取標準

診斷標準：《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》與《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[7-8]。納入標準：① 同時符合上述SAP、CHF診斷標準的患者；② NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者；③ 入組前3個月內無他汀類藥物應用史的患者；④ 在患者自愿原則上選取入院病例且均取得患者知情同意書。排除標準：① 合并嚴重肝腎功能不全或重癥疾病的患者；② 處于心腦血管不良事件急性期的患者；③ 感染性疾病急性期、重大創傷和(或)外科手術術后恢復期的患者；④ 對本研究涉及藥物有過敏史的患者；⑤ 有精神系統疾病、認知功能障礙難以正常服藥的患者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予禁煙禁酒、低鈉飲食、限制液體量等常規輔助治療，給予強心劑、利尿劑、血管擴張劑等常規治療，同時根據患者的具體情況給予控制血壓、調節血糖對癥治療。低量組在此基礎上給予瑞舒伐他汀鈣片 (魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H20080240，規格：5 mg)10 mg/次，1次/天。高量組在此基礎上給予瑞舒伐他汀鈣片，20 mg/次，1次/天。兩組均以治療6個月為一療程。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1觀察指標

治療1個療程后，評估兩組臨床療效。觀察兩組患者治療前后心功能指標：左心室射血分數 (LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV);血脂水平：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。統計治療期間兩組患者的不良反應發生率。

1.4.2臨床療效

依據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》制定臨床療效評估標準[7-8]。以NYHA心功能降低2級及以上，心絞痛基本消失，心電圖基本正常為顯效；以NYHA心功能降低1級，心絞痛發作次數<3次/周，心電圖顯示主要導聯倒置的T波變淺≥25%為有效；以未達上述標準或較治療前加重，或治療期間有心血管不良事件發生為無效；顯效與有效之和為總有效。

1.4.3心功能與血脂

心功能使用GE Vivid 3型彩色超聲診斷儀檢測。分別于治療前、后采集全部患者的清晨空腹外周靜脈血樣5 ml，使用離心機按3000 r/min的速度，經離心處理后取得血清待檢；使用日立7600型全自動生化分析儀，按免疫透射濁度法檢測各項血脂指標。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

高量組總有效率為92.98%，低量組為77.19%，高量組臨床療效均優于低量組，差異有統計學意義(Z=-3.171，P<0.05)。

2.2 心功能對比

治療前兩組患者各項心功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV均較本組治療前改善，且高量組均優于低量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別時間LVEF(%)LVESV(ml)LVEDV(ml)低量組治療前34.37±7.2376.35±9.69156.74±34.81治療后42.8±6.1366.72±7.61142.16±33.64高量組治療前33.74±7.0977.36±8.9157.17±32.86治療后50.56±8.2260.06±6.21129.82±32.13治療前t值0.6630.8270.096P值0.5080.4090.924治療后t值8.0777.2402.833P值0.0000.0000.005

2.3 血脂水平

治療前兩組患者血脂水平無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者TC、TG、LDL-C均較本組治療前改善，且高量組TC、TG、LDL-C均低于低量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別時間TCTGLDL-C低量組治療前5.39±0.811.84±0.43.63±0.72治療后4.37±0.651.63±0.282.92±0.7高量組治療前5.41±0.841.87±0.413.67±0.74治療后3.25±0.341.47±0.272.58±0.47治療前t值0.2420.4410.426P值0.8090.6600.670治療后t值16.2074.2024.189P值0.0000.0000.000

2.4 不良反應

治療期間低量組不良反應發生率為5.26%(6/114)，高量組8.77%(10/114)；兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=1.075，P=0.300)。

3 討論

SAP是一種以冠脈動脈粥樣硬化為致病基礎的缺血、缺氧性病變，多合并有心功能減低[10-11]。雖然SAP相對于UAP、AMI來說斑塊穩定性較高、冠脈狹窄程度較輕，但其持續進展后即形成UAP，或在某些突發因素的作用下直接發生AMI。CHF的病因是由心臟收縮、舒張功能障礙而導致心臟排出量下降，使靜脈內血液儲積，同時動脈的血液灌注缺乏。他汀類藥物是目前臨床上常用的調節血脂、穩定斑塊的藥物，在SAP、UAP、AMI及經皮冠脈介入治療(PCI)圍術期等均廣泛應用，對于SAP合并CHF患者的療效較理想[12-13]。瑞舒伐他汀鈣為新型他汀類藥物，屬于選擇性羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑[14]，具有更為強效的降脂、改善血管內皮功能、抗炎、抗氧化、輔助抗血栓形成等功效。目前關于瑞舒伐他汀鈣在SAP合并CHF患者治療中的應用劑量尚無統一標準。有研究認為，高量應用時能夠發揮更為良好的效果，但亦可導致不良反應的發生，風險上升。為此，本院開展此項研究，以明確瑞舒伐他汀鈣用藥量對SAP合并CHF療效的影響。

CHF患者體內的過氧化氫、超氧陰離子等氯化自由基產物過高；與此同時，其超氧化物歧經酶等表達水平異常降低，導致其氯化應激反應加劇，誘發諸多相關細胞因子過量釋放形成細胞脂質過氧化損傷，繼而發生心肌重塑與心功能損傷，形成或加重心衰。氧化自由基極易與LDL-C結合后形成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，而ox-LDL可通過巨噬細胞表層SR-A發生無限度攝取，致使巨噬細胞內的大量膽固醇顆粒積聚，形成或加重動脈粥樣硬化(atherosclero sis，AS)。同時，本研究選取的患者為具有明確SAP的CHF患者，因此控制患者的血脂水平，降低LDL-C對于提高患者心功能與抗心衰療效具有重要意義。

本研究結果表明，高量組總有效率為92.98%，低量組為77.19%，高量組總有效率與臨床療效均優于低量組；提示瑞舒伐他汀鈣高量應用時能有效提高SAP并CHF患者的臨床療效。通過治療，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV均較本組治療前改善，且高量組均優于低量組；提示提高瑞舒伐他汀鈣的用量能更有效地改善SAP并CHF患者的心功能。治療后，兩組患者TC、TG、LDL-C均較本組治療前改善，且高量組TC、TG、LDL-C均低于低量組；提示提高瑞舒伐他汀鈣的用量能增強降低血脂水平的功效。治療期間，低量組不良反應發生率為5.26%，高量組不良反應發生率為8.77%，兩組不良反應發生率差異無統計學意義；提示瑞舒伐他汀鈣高劑量用藥方案安全可行。

綜上所述，瑞舒伐他汀鈣按20 mg/d劑量用藥時，能夠有效提高穩定型心絞痛合并心衰患者的臨床療效，可進一步改善患者的心功能，且用藥方案安全可行，不會增強不良反應發生風險。