HIV檢測陽性脊柱結核患者的臨床特征及強化圍手術期管理的效果分析

李邦銀 蒲育 何敏 何磊 環明蒼 蔡玉郭 劉林 蔣曦

結核病和艾滋病是目前極為常見的兩種傳染病。據世界衛生組織[1]推算，2018年全球新發約86.2萬例結核分枝桿菌(MTB)/人類免疫缺陷病毒(HIV)雙重感染患者，兩者均可導致機體免疫功能低下，相互促進，如不及時治療，大多數患者將很快死亡[2]。脊柱結核作為一種常見肺外結核，HIV檢測陽性患者并發脊柱結核在臨床上也有發現[3]，但因兩者間相互作用，其疾病特征與單純脊柱結核可能又有所不同，對于其手術治療效果及并發癥也罕見報道[4]。為總結HIV檢測陽性脊柱結核患者的疾病特征、術后并發癥、療效情況，探索有效的圍手術期管理辦法，筆者擬對成都市公共衛生臨床醫療中心收治的此類患者進行回顧性分析。

資料和方法

一、 臨床資料

將2014年1月至2018年1月成都市公共衛生臨床醫療中心收治符合納入標準的HIV檢測陽性并發脊柱結核23例患者作為HIV陽性組，其中男18例，女5例，年齡20～69歲，中位年齡42歲。將同期收治的符合納入標準的HIV檢測陰性脊柱結核316例患者作為對照組，其中男199例，女117例，年齡16～81歲，中位年齡45歲。

二、研究方法

對兩組患者的一般資料、臨床特點、實驗室及影像學檢查結果、圍手術期指標(CD4+T淋巴細胞計數、血清白蛋白定量、血紅蛋白量、體質量指數)、治療效果、并發癥、治愈率、隨訪遠期死亡率等資料進行回顧性分析。比較HIV陽性組和對照組的純蛋白衍生物(PPD)試驗、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、結核抗體、痰涂片查抗酸桿菌、是否并發肺結核、是否有典型脊柱結核影像學特征(膿腫、死骨，椎間隙狹窄等)、是否有結核中毒癥狀(潮熱、盜汗)等方面的差異。經強化的圍手術期管理，比較HIV陽性組強化圍手術期管理前后患者體質量指數、CD4+T淋巴細胞計數、血清白蛋白定量，血紅蛋白量變化情況。比較HIV陽性組和對照組結核耐藥、肝功能損傷、手術切口延遲愈合、近期手術切口感染、結核未愈、隨訪期內死亡率等。

三、診斷標準、納入標準及排除標準

1.HIV檢測陽性診斷標準：按照《中國艾滋病診療指南(2018版)》[5]，血清HIV抗體確證試驗陽性。

2.脊柱結核診斷：病原學或者病理學明確診斷活動期脊柱結核。

3.納入標準：明確診斷脊柱結核或者HIV檢測陽性脊柱結核；手術治療；具有良好依從性，完成全療程治療，隨訪時間≥1.5年。

4.排除標準：不同意手術治療；不能耐受手術；未完成整個治療過程；依從性差，未規律隨訪，隨訪時間<1.5年，符合其中任意一條均排除。

四、強化的圍手術期管理措施

1.行為習慣：有吸毒、抽煙、酗酒及其他不良嗜好，需戒除。

2.隱匿性感染：有無發熱、口腔黏膜豆腐渣樣變、全身皮癬、尿路刺激征，血常規、內毒素、1,3-β-D葡聚糖檢測試驗(G試驗)、降鈣素原等是否正常，行隱匿性感染評價，如有異常，及時抗感染、對癥處理。

3.營養狀況：根據患者全身情況、體質量指數、血清白蛋白、血紅蛋白情況，評估患者營養狀況，予以營養支持，改善負氮平衡，糾正低蛋白血癥及貧血。

4.免疫狀況：根據CD4+T淋巴細胞計數判定為免疫功能低下者，予以免疫增強治療。

5.化療方案：結核內科醫師制定規范的化療方案，術前評估化療效果。

6.抗病毒治療：對HIV陽性并發脊柱結核患者，如果身體條件允許，一般在抗結核藥物治療2周后行高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)治療，復查HIV病毒載量變化。

7.預防性抗生素應用：術中、術后預防性使用頭孢三代抗生素，術后預防性抗生素使用時間適當延長，一般1周左右。

五、治療方法

HIV陽性組按強化的圍手術期管理辦法進行，而對照組按一般手術的圍手術期管理辦法進行，其余處理方式相同。請結核科內科醫生根據患者的不同情況，個體化制訂抗結核治療方案；術前抗結核藥物治療2～4周，抗結核療效評價有效后制訂個體化手術方案；術后繼續規律用藥，長期隨訪。

六、統計學處理

結 果

1. 兩組患者疾病特征情況比較：HIV陽性組PPD試驗、T-SPOT.TB、并發肺結核比例、典型脊柱結核影像學特征構成比、結核中毒癥狀比例均分別低于對照組，而HIV陽性組CD4+T淋巴細胞計數<350個/μl的檢出率高于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。結核抗體陽性率、痰涂片查抗酸桿菌陽性率組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2. HIV陽性組強化圍手術期管理前后比較：HIV陽性組通過強化圍手術期管理后，CD4+T淋巴細胞計數、血清白蛋白定量、血紅蛋白量均較強化圍手術期管理前改善，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；體質量指數無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

3. 兩組患者術后比較：HIV陽性組術后標本培養結核耐藥率、肝功能損傷率、結核未愈率、隨訪期內死亡率分別高于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。手術切口延遲愈合及近期感染率差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

討 論

研究顯示，HIV檢測陽性脊柱結核臨床特征不明顯，檢查、檢驗敏感度低，早期診斷困難。臨床癥狀，常表現為病變部位疼痛，結核中毒癥狀不明顯；影像學，典型的脊柱結核的膿腫、死骨、椎間隙狹窄等表現在疾病早期不常見；發病部位，多為單純骨關節結核，沒有并發肺結核，即使并發肺結核，病灶也有可能不在典型肺結核常見的上葉尖后段及下葉背段等部位；實驗室檢查，痰涂片抗酸桿菌檢查、結核分枝桿菌DNA、T-SPOT.TB、結核抗體陽性率均較低，結核篩查PPD試驗常為陰性，這和既往研究有一定的相似之處[6]。HIV檢測陽性者免疫功能低下，易患腫瘤及其他感染病變，從而導致脊柱結核常被誤診。究其原因，主要是此類患者多為單純骨結核，并發肺結核較少，而痰涂片的陽性率與免疫抑制程度呈負相關，當免疫功能低下后，HIV檢測陽性脊柱結核患者的痰液中結核分枝桿菌濃度顯著降低[7]，且結核分枝桿菌經巨噬細胞吞噬后其抗酸性減弱，常規抗酸染色不易檢出[8]。PPD試驗、T-SPOT.TB陽性率也與免疫功能呈負相關，HIV檢測陽性脊柱結核患者免疫功能較低下，PPD試驗、T-SPOT.TB常表現為假陰性[9-10]。免疫功能中CD4+T淋巴細胞計數越低，臨床癥狀與影像學特征越不典型[11]，也越容易誤診。因此，HIV檢測陽性且免疫功能低下的脊柱結核患者的診斷不能完全采用傳統的診斷方法或者拘泥于一種檢查、檢驗結果，應當結合病史、臨床表現、影像學檢查，以及病原學、病理學檢查等資料進行綜合分析。如果臨床診斷考慮結核病可能，可先行診斷性抗結核藥物治療，術后根據檢查結果調整藥物治療方案。病理學及病原學檢查是結核病的最佳診斷標準和確診依據，應當對標本采用多種方法檢查，爭取獲得更多診斷依據，提高陽性檢出率，減少漏診和誤診。在診斷困難時，甚至可選擇穿刺活檢等有創性檢查進行輔助診斷。

表1 不同臨床特征在HIV陽性組和對照組分布情況

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

表2 HIV陽性組各類監測指標在強化圍手術期管理前后比較

表3 術后耐藥、并發癥及治療后轉歸在HIV陽性組和對照組分布情況

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“率(%)”

據文獻報道，脊柱手術部位感染率約為1.16%～8.5%[12]，是脊柱手術嚴重并發癥，如果不及時處理，可造成深部感染、敗血癥、內固定失效、永久性神經功能障礙等嚴重后果，甚至患者死亡。HIV檢測陽性是否會增加手術感染的風險還存在爭議[13]，大多數人認為，HIV感染患者術后發生并發癥的概率大大增加[14]。由于HIV感染和結核病的特殊性，兩者共同導致機體免疫系統破壞，慢性營養消耗，HIV檢測陽性脊柱結核患者多免疫力極度低下、嚴重營養不良，容易并發各種機會性感染。因此，大多數醫生對此多選擇保守治療。隨著HIV感染患者逐年增多，壽命延長，HIV檢測陽性脊柱結核有手術需求的患者也增多。如何使此類患者安全度過圍手術期，減少并發癥，這是一個值得思考的問題。本研究從加強圍手術期管理著手，針對此類患者的疾病特點，進行針對性處理。戒煙、戒酒，避免熬夜；有靜脈吸毒者，更是要戒除，防止術后通過靜脈途徑感染。HIV檢測陽性者機會性、隱匿性感染常見，觀察有無發熱，口腔、四肢有無真菌感染，泌尿道有無尿路刺激癥，血常規、內毒素、G試驗、降鈣素原等相應指標是否正常，行感染因素評價，必要時及時行抗感染治療；營養不良者，加強營養，改善負氮平衡，必要時補充人血白蛋白、氨基酸、輸血，糾正低蛋白血癥及貧血。根據CD4+T淋巴細胞計數評估免疫功能，免疫功能低下者予以增強免疫治療，同時盡快開始HAART治療。請結核內科醫師制訂規范化療方案，術前評估化療效果。HIV檢測陽性脊柱結核患者，如果身體條件允許，一般在抗結核藥物治療2周后盡快行HAART藥物治療，重建免疫功能。通過強化的圍手術期治療措施，HIV陽性組患者的營養狀況改善，低蛋白血癥及貧血狀況糾正，免疫功能可重建，CD4+T淋巴細胞計數會逐漸上升，圍手術期管理前后差異有統計學意義。通過強化的圍手術期管理，HIV陽性組和對照組均順利度過圍手術期，手術切口延遲愈合率及近期感染率并不會顯著升高。HIV檢測陽性脊柱結核術后肝功能損傷、結核耐藥率均高于對照組。HIV陽性組結核耐藥率高可能與免疫功能低下后感染原發性耐藥結核病的概率高，或與不規律抗結核治療有一定相關性[15]。同時，抗結核藥和抗病毒藥的不良反應疊加，也更容易出現肝功能損傷，停藥保肝則會增加適應性耐藥的風險。因此，當該類患者抗結核藥物治療效果評價不佳時，需考慮是否為耐藥結核病，盡可能取得藥物敏感性試驗結果，必要時調整抗結核藥物治療方案；同時，尤其需加強保肝，定期行肝腎功能復查，盡可能避免因藥物不良反應而使治療中斷。從遠期治療效果看，HIV陽性組結核治愈率仍低于對照組，這可能與結核耐藥、藥物不良反應導致的治療中斷等因素有一定的關系。從遠期隨訪最終死亡率看，HIV陽性組高于對照組，這可能與HIV患者的自然病程相關。

綜上所述，HIV檢測陽性脊柱結核患者通過強化圍手術期管理，患者可安全度過圍手術期，HIV感染并不會增加手術切口延遲愈合、手術切口感染風險。通過強化圍手術期管理，可使HIV檢測陽性脊柱結核患者得到更合理的救治。