紅光照射聯合七葉一枝花酊外用治療蝮蛇咬傷的臨床研究?

陳海東 陶 菊 龔旭初 方 勇 倪毓生

（江蘇省南通市中醫院，江蘇 南通 226001）

據統計，全球每年發生高達500多萬毒蛇咬傷事件，永久致殘的患者已超過40萬，死亡患者約5萬[1]。而我國每年毒蛇咬傷患者達10萬多人次。我國毒蛇種類繁多，本院處于長江三角洲地區，蝮蛇咬傷最為多見[2]。南通市中醫院蛇傷專科是國家中醫藥管理局重點?？?，也是蘇北地區毒蛇咬傷的救治中心，近5年來平均每年收治患者約400余人次，每年收治時間集中在6至9月份。在長期的蛇傷救治實踐中筆者體會到，盡管抗蛇毒血清在一定程度上降低了患者死亡率，但并不能有效快速緩解患肢的疼痛及腫脹。本次研究筆者采用了紅光照射聯合七葉一枝花酊外用的中西醫結合方法對蝮蛇傷咬傷傷肢疼痛及腫脹進行研究。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合蝮蛇咬傷的診斷標準（診斷標準參照2016版《毒蛇咬傷中醫診療方案專家共識》[3]、《中國毒蛇學》[4]）；中醫證屬風火毒證[5]；年齡在18～75歲之間；傷肢程度為輕-中度型（輕度：局部僅有輕度腫脹或上肢腫脹在肘關節以下，下肢在膝關節以下；中度：上肢腫脹達肩關節，下肢達髖關節。重度：上肢腫脹達頸或胸部，下肢達腹部或腫脹已累及對側肢體）；患者及其家屬知情同意，志愿受試。2）排除標準：合并有嚴重基礎疾病者，或原有基礎疾病引起肢體腫脹影響判斷者；依從性差不能正常溝通治療者；傷肢腫脹屬重癥者，有潰瘍壞死形成者；哺乳期或妊娠患者；對抗蝮蛇毒血清過敏未使用或對紅光照射、七葉一枝花酊外用過敏者；年齡在17周歲以下或76歲以上者；凡未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.2 病例資料 選擇南通市中醫院蛇傷?？?017年7月至2018年9月住院患者200例，隨機分為兩組。對照組100例，男性44例，女性56例；病情程度輕型（無肝腎等臟器功能損傷）71例，重型（輕度肝腎功能損害）29例；年齡（58.54±13.12）歲；病程（5.94±3.44）h。試驗組100例，男性41例，女性59例；輕型（無肝腎等臟器功能損傷）69例，重型（輕度肝腎功能損害）31例；年齡（59.43±12.44）歲；病程（6.36±3.16）h。兩組患者在性別、病情程度、年齡、傷肢腫脹程度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：西醫常規治療包括（1）患肢常規消毒傷處，如有水泡予挑破，常規換藥。（2）抗蝮蛇毒血清6 000 U（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S10820180，批號20170104）加入0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注?？跪笊叨狙逍枧鋫淦ぴ囈浩ぴ?，結果陰性后兌入，若陽性則按脫敏處理（靜滴液同時兌入地塞米松10 mg）。（3）依據病情常規使用抗生素。（4）馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S20043066，批號20170406）1 500 IU（皮試陰性后）肌注1次，若皮試陽性，脫敏注射。（5）季德勝蛇藥（南通金華制藥有限公司，國藥準字Z32020048，批號20180302）或蝮蛇解毒湯口服、補充能量，糾正水、電解質紊亂等。2）試驗組：在對照組治療基礎上加紅光照射聯合七葉一枝花酊外涂。紅光照射方法：指導患者佩戴特制防護護目鏡，充分暴露接受照射部位，開啟光子治療儀，設置照射時間20 min，調整治療頭高度，距腫脹肢體部位15～20 cm，調整照射角度，使光中心正對腫脹部位中心（以光斑完全籠罩為宜）；若范圍較大者分區照射，每日2次。照射治療過程中需密切觀察患者對溫度的感覺，觀察創面對光照的反應。七葉一枝花酊（將七葉一枝花飲片與50%酒精按照3∶7比例浸泡，2個月后提取浸泡液，分裝于100 mL噴霧瓶中，為本院院內制劑）使用方法：清潔局部皮膚，將本院制劑七葉一枝花酊，以傷口為中心，向外涂擦患肢腫脹疼痛處，涂藥時避開傷口，每兩小時1次。兩組共治療6 d。

1.4 觀察內容 1）入院第1天和第3、6天患肢腫脹情況、疼痛程度。疼痛計分以視覺模擬評分法（VAS）：分別于觀察點進行記錄，以0～10分表示患者患肢疼痛情況，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，記錄分值。腫脹程度以皮尺測量肢體周徑，選擇患肢腫勢最明顯處（記號筆標記）與健側同時測量，以mm為單位。2）入院第1天、治療第6天抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測相關炎性指標：中性粒細胞百分比（N%）、C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）。其中IL-6、TNF-α、TGF-β1采用酶聯免疫吸附試驗檢測，CRP采用免疫比濁法。

1.5 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較、組內比較通過t檢驗，定性資料通過χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后腫脹和疼痛程度比較 見表1。兩組患者入院第1天，疼痛積分、腫脹程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療第3天，對照組在疼痛積分、腫脹程度上較入院第1天無明顯差異，但試驗組較本組第1天差異明顯（P＜0.01），且兩組相比，試驗組較對照組VAS評分、腫脹程度差異有統計學意義（P＜0.01）。治療6 d后，兩組在疼痛積分、腫脹程度上較治療第3天均有顯著差異（P＜0.01），兩組相比，試驗組較對照組亦有統計學差異（P＜0.01）。結果說明試驗組可以更快、更有效改善患肢疼痛及腫脹情況。

表1 兩組治療前后疼痛和腫脹程度比較（±s）

表1 兩組治療前后疼痛和腫脹程度比較（±s）

與本組第1天比較，?P ＜0.05，??P ＜0.01；與本組第3天比較，△P ＜0.05，△△P＜0.01；與對照組同時期比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

腫脹程度（mm）組 別 時 間VAS積分（分）52.03±11.92 33.43±9.74**▲▲14.35±6.94△△▲▲51.14±12.30 46.31±12.65 27.22±10.67△△試驗組（n=100）對照組（n=100）第1天第3天第6天第1天第3天第6天6.34±3.72 3.76±1.84**▲▲1.28±0.49△△▲▲6.21±2.70 5.58±2.23 2.45±0.89△△

2.2 兩組治療前后炎性指標比較 見表2。兩組治療第1天相關炎性指標均無明顯差異（P＞0.05）。治療第6天，兩組各指標均較第1天差異明顯（P＜0.05或P＜0.01）。兩組比較，試驗組在N（%）、CRP、TGF-β1上較對照組差異有統計學意義（P＜0.01），而IL-6、TNF-α指標上兩組無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

與本組第1天比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別試驗組（n=100）對照組（n=100）TGF-β1（pg/L）191.64±34.64 72.19±24.47**△△190.36±34.74 135.87±25.47*時間第1天第6天第1天第6天N（%）86.14±7.36 66.78±8.32**△△85.42±7.46 75.36±6.43*CRP（mg/L）35.49±13.28 8.68±7.26**△△34.65±19.32 14.24±11.23**IL-6（ng/L）7.94±3.48 4.21±1.81**7.69±2.70 4.67±2.31**TNF-α（μg/L）114.92±41.74 65.65±30.56**106.80±46.24 67.23±32.11**

3 討 論

蝮蛇為我國常見的具有混合毒性的毒蛇（神經毒及血循環毒），以往因其劇毒性，治療的重點在于降低病死率，10年前抗蝮蛇毒血清作為特效藥問世，減少了蛇毒對靶向器官的進一步損害，降低了死亡率，但這一藥物只能中和游離蛇毒，對于已經造成的諸如消耗性凝血病（VICC），抗蛇毒血清無法將其逆轉[6]，且不能中和毒液引起的炎癥和氧化應激。治療時產生的抗原-抗體復合物本身是促炎的[7]，而炎癥又直接導致肢體腫脹、疼痛等癥狀。且研究表明4 h內注射抗蛇毒劑，才能最大限度降低其并發癥[6]。目前交通便利雖縮短了就診時間，但由于毒蛇咬傷患者多為農民，醫學知識相對匱乏，急救意識不強，因此本研究發現就診平均時間仍大于4 h，因此單純依賴抗蝮蛇毒血清不能完全解決患者問題。目前臨床上困擾患者的問題為蛇咬傷后患肢的腫脹及疼痛問題。其主要病因除了蛇毒中蛋白水解酶直接損害血管壁內皮細胞，使毛細血管、毛細淋巴管通透性改變，還有蛇毒中的毒性分子刺激組織釋放組胺、5-羥色胺及緩激肽等物質，使血管通透性增加導致血液外滲，組織腫脹[8]，最近研究發現血循毒的粗毒或者血循毒特定的提取物可以通過對各種炎癥物質傳導導致肢體腫脹[9]。因此如何快速緩解患肢腫痛疼痛，降低炎癥反應成為近年研究熱點。

中醫藥治療毒蛇咬傷歷史悠久，已形成中醫診療共識[3]，目前內治藥物中，除了中成藥季德勝蛇藥片外，還有江西省中醫院的717解毒合劑[10]及本院的蝮蛇解毒湯[11]，這些藥物均具能快速緩解疼痛、腫脹，縮短治療時間、降低病死率及致殘率，能夠保護肝、腎、心臟等多個靶向臟器，蝮蛇解毒湯還被列入診療規范中。本次研究的七葉一枝花酊為本院院內制劑，為外治藥物，是在著名蛇傷專家季德勝研制的“七葉一枝花藥酒”的基礎上，由本院省名老中醫倪毓生創制而成，臨床已使用50余年，該制劑配伍簡單，以七葉一枝花為主藥。中醫藥學理論認為，七葉一枝花味苦，性微寒，具清熱解毒，消腫止痛的功效[12]?，F代藥理研究提示，七葉一枝花提取物可以減小毛細血管的通透性，抑制急性炎癥的滲出，發揮抗炎作用[13]，其外涂蝮蛇咬傷腫痛患肢可起到局部消腫止痛作用，加強解毒之力，對消除蛇藥傷后炎癥水腫效果良好[14-15]。

紅光治療作為一種新型治療方法，是一種紅色可見的光，對人體穿透力較強，能發揮多種生物化學效應。通過物理學的方法輸出特定波的單色光，產生高強度的光子，濾去對皮膚有損害作用的紫外線和具有明顯熱效應的紅外線等部分，僅保留波長670～770 nm紅光，具有促進細胞新陳代謝，血管內皮生長因子增加，創傷部位血管生成，改善微循環和局部營養，促進炎癥吸收、消腫及傷口愈合的功效。此外，紅光對皮膚的神經末梢是一種溫和的熱刺激，使局部組織5-羥色胺的含量降低，創面滲出減少，具有鎮痛、鎮靜作用[16]。2016年本科使用Cartiong光子治療儀（深圳普門科技有限公司生產）對蝮蛇咬傷患者傷肢進行定時定量紅光照射，初步觀察其能緩解肢體腫脹、疼痛，有效改善血液循環，修復皮膚組織，減輕傷痛的作用[17]。

鑒于上述七葉一枝花酊及紅光照射的作用，本次研究將兩者結合應用，探討聯合能否有效降低蝮蛇咬傷患者傷肢腫痛問題。除了腫脹、疼痛癥狀外，為了客觀反映炎性指標改變情況，本次試驗選取相關炎性因子進行比較。中性粒細胞百分比及CRP是目前臨床上應用最廣泛的炎癥反應指標。而蛇毒還可以使機體產生大量的炎性介質和氧自由基，導致機體多種細胞因子升高，TNF-α可通過損傷血管內皮細胞，導致微小血管功能紊亂和血栓形成，引起局部組織出現出血、缺氧、壞死，同時刺激其他細胞產生IL-6，加重炎癥反應[9，18]。而 TGF-β1 可介導足細胞損傷和炎癥反應[19]，因此本研究選取上述炎癥指標作為評價依據。

根據研究結果所示，紅光治療聯合七葉一枝花酊外搽的中西醫結合療法，可以更早減輕蛇傷患者肢體腫脹，緩解疼痛。試驗組在N%、CRP、TGF-β1改善情況上較對照組顯著，盡管在炎癥因子TNF-α、IL-6上較對照組無明顯差異，但也均較前有所下降，這在一定程度上也緩解了炎性因子對相關靶向臟器，諸如腎、肝臟、心肌等的損害。這種治療方法值得進一步研究。