基于倫理視角下醫患信任危機問題的思考

林佩斯　劉興宇　龍杰

摘 要：醫療衛生體制改革的深入推進帶來了醫患信任結構的異化。醫患信任危機是在我國社會轉型和醫療衛生體制改革過程中產生的重要社會問題，是當前社會信任程度下降以及社會失序在醫療行業的表現，并逐漸成為社會學、醫學倫理學、心理學等相關學科領域共同關注的熱點議題。從醫學倫理學的視角厘清醫患信任的實質和內涵，對醫療實踐中的醫患信任危機問題進行探究，分析影響醫患信任的因素和動機，將有助于提出構建醫患信任關系的現實策略。

關鍵詞：醫患信任;信任危機;醫學倫理

健康是人民最為關心的問題，醫療衛生事業的發展關系著人民的健康幸福，是重大的民生問題。醫療活動中最基本的關系是醫患關系，最重要的人際關系也是醫患關系，在整個醫療人際關系體系中，醫患關系占據主導地位，而醫患信任是影響醫患關系的核心要素。伴隨著我國社會主義市場經濟的不斷發展，社會誠信危機作為負面衍生品顯現在社會的各層面，其中也滲透到了醫療衛生行業，其結果就是引發了醫患之間的信任問題。2013 年中國醫學科學院 /北京協和醫學院開展的一項 針對醫務人員從業狀況的調查結果顯示： 只有46.4%的患者表示信任醫生，僅有26%的醫生認為患者信任自[1]。在2013 年第五次國家衛生服務調查中，有47.9%的醫務人員表示患者信任自己，有42.4%的人表示一般，而有9.7%的人則表示不信任自己[2]。

一、醫患信任的實質

醫患信任作為一種特殊的人際信任，是建立在陌生人之間的一種信任，是人際信任關系在“醫方-患方”這一特定群體中的具體表現?；挤胶歪t方是醫患信任的兩個主體，患方去醫院求診，期望醫方能夠盡其所能治愈其自身疾病，使其能夠重獲健康，是對醫方能祛除病痛，治愈疾病的信任。醫生在臨床診療過程中，期望患者能認可和信任自己，認同治療方案，患者使患者得以康復。參考一般人際信任中能力信任與人品信任的區分，我們把患方對醫生的信任區分為醫技信任和醫德信任[3]。醫技信任具有外顯性，是指對醫生醫療技術水平的信任，可以通過醫生專業技術職稱、工作經歷、學術地位等外顯因素進行判斷。醫德信任具有內隱性，是指患者對醫生職業道德素養、職業操守的信任，相信醫生能夠將患者利益放在第一位，需要通過長時間的接觸才能進行判斷?；挤綄︶t生的信任是對其醫技和醫德的共同信任，信任醫生的醫療技術水平并不意味著信任其醫德，信任醫生的醫德也并不意味著信任其醫療技術水平。

二、醫患信任的倫理內涵

醫患信任的倫理內涵包括：（1）尊重患者自主權。在醫療診治過程中，患者基于對醫生的信任，相信醫生會把自己的利益放在首位，從而把個人疾病處理過程中的部分自主權交由醫生行使。因此，醫療診治過程中，必須尊重患者的自主權。（2）保障知情同意權。在醫療診治過程，患者在做出權利托付的過程中，首要的就是要保證患者對自己病情的完全知情，只有患者對自己病情完全了解的情況下才能做出適合的選擇。因此，醫務人員有義務向患者提供一切對診療需要的、真實的信息，保障患者的知情同意權。（3）醫務人員的責任與義務。在醫療診治過程中，患者是否信任醫生會直接影響到患者是否會遵循醫囑進行積極的治療，以及他們對醫生建議的采納程度。病人對醫生的信任和托付反過來也構成了醫生作為專業技術的掌握者應對病人健康恢復所承擔的責任[4]。因此，為確保患者的權利醫生必須履行一定的責任與義務。

三、醫患危機產生的原因

（一）公立醫院管理體制導致的醫患利益的對立和沖突

醫院日常運營、人力成本等需要大量的財政支持，而目前我國對醫療衛生事業的投入經費極少，藥品零加成、耗材零加成等醫療價格補償機制不完善，為了維持醫院的運營和發展，醫院不得不靠自身來增加經濟收入。大部分的醫療衛生機構采取的是將各科室的醫療收入列入科室績效評價標準，讓醫務人員的收入與各科室的醫療收入相關聯。在這種運行模式下，在經濟利益的驅動下，醫務人員很容易將工作重點放在科室的創收上，久而久之必定會造成醫療衛生領域過度“市場化”，患者看病將越來越貴，醫患雙方將被推向利益對立和沖突的境地。在追求經濟利益的同時，也加劇了醫方的倫理風險，過度檢查、過度治療和過度用藥等過度醫療行為普遍出現，患者在醫療診治過程中不得不采取各種防御措施，由此加劇了預設性不信任。

（二）醫方社會信譽缺失引發的預設性不信任

作為醫療行為的直接實施者，部分醫務人員自身職業素養和醫德修養不足，責任意識淡化，職業道德滑坡，價值觀發生偏差，再加上外部的經濟利益誘惑，如一些醫療器械公司和醫藥公司利用回扣等手段誘導醫務人員，導致部分醫務人員出現違背醫德的事情，如收受紅包回扣，以及對患者過度治療，影響了醫務人員的職業聲望和社會信譽，導致社會公眾對醫務人員誠信度愈發質疑，從而加重了患者對醫方的預設性不信任。

（三）患者盲目的過高期待引發的信任危機

醫患認知差異是導致醫患信任危機的重要原因之一。同時，由于患者無法從專業的角度來審視疾病，對疾病的診療、存在的風險等認知不足，因此盲目認為醫學科學無所不能，對醫療效果期望值過高，由此寄托的信任也越高。患者高度的就醫期待往往使患者忽視了疾病的復雜性和醫學科學的局限性，但是現實生活中，醫學由于其不確定性和高風險性，疾病的治愈往往是有時，而不是常常，更不是總是。醫學不能治愈一切疾病，也不可能治愈每一個病人。由于患者的不當預期，當實際醫療診治效果與患者過高期待不一致時，患者就會將所有問題歸咎于醫務人員和醫院，從而影響了醫患之間的信任。

（四）醫患認知差異導致醫方潛在的倫理風險

醫患之間存在一定的認知差異，正是這種認知差異使得雙方在追求各自利益最大化過程中處于不對等的地位。醫療工作的高度專業性，使得醫務人員在診療過程中處于信息優勢地位，醫務人員擁有全部的診療信息，而患者由于缺乏醫學常識，僅少量擁有相關的診療信息，由此必然給醫務人員帶來一定的倫理風險。醫務人員有可能為追求經濟利益誘導患者過度治療，隱瞞或披露虛假醫療信息，為減免自身責任而實施保護性醫療。而患者由于醫學背景知識，無法判斷醫生診療行為的合理性，往往只能聽從醫務人員的安排，從而產生了醫患信任危機的可能性。

（五）媒體輿論的畸形導向作用

媒體塑造的醫方形象在信息傳播過程中直接或間接地影響公眾對醫方形象的認知，而公眾對醫方形象的感知則直接影響醫患關系和醫患信任的建立[5]。在醫療診治過程中，患方由于缺少相應的醫學知識，常常被視為醫患關系中的弱勢群體。因此媒體報道往往喜歡以患者為話語主體來討論和分析醫患糾紛，對于醫務人員卻少有讓其發聲?；颊咦鳛槿鮿萑后w，其自身的社會地位和生存狀態更容易獲得社會的同情，從而引導了受眾對醫方和患方形象的真實感知。同時，隨著媒體商業化進程的加快，在當前的現實社會環境下，為了追求新聞價值和迎合大眾心理，新聞媒體偏愛關注醫療行業的非常態的醫患矛盾和負性事件，使讓患者在接受醫療診治前就產生消極和防備的心理，醫療糾紛的片面認識由此逐漸被轉化為集體的不信任。

四、醫患信任關系的現實構建

（一）加快公立醫院改革，打破醫患經濟利益對立格局

醫患雙方在經濟利益上的對立，是影響醫患信任最直接的原因。所以，政府應該加快公立醫院改革，增加對衛生事業的投入，進一步加大對公立醫院的財政支持，逐步減少公立醫院自負盈虧的比例。擴大衛生服務的有效供給，健全經費保障體系，加大對醫療機構的財政投入和公立醫院的經濟補償，從根本上切斷醫生收入與患者醫療費用的直接聯系，打破醫患雙方直接利益的對立，重建患者對醫生的信任。

（二）改善公立醫院管理機制，建立合理的醫生薪酬制度

醫務人員的薪酬制度長期處于不合理的狀態，醫務人員在前期教育投入大，后期臨床工作中除了要承受高強度的工作，還要承擔高的風險的情況下，工資待遇卻相對偏低。因此，簡歷合理的醫生薪酬制度非常必要。不能只是單純講科室醫療收入作為醫務人員績效考核的標準，應當推進績效考核的多元化，如根據醫務人員自身醫術和優質服務來確定其待遇?？煽紤]保留獎勵津貼，但對津貼級別的評定模式放棄以經濟效益為唯一標準，由患者、社會中間機構及醫院管理人員三方按各項工作指標進行評定，建立動態醫生薪酬體系，參考藥物經濟學的評價方法客觀地考慮醫生提供醫療服務的效益、成果和效率[6]。如此一來，從根本上切斷醫生收入與患者醫療費用的直接聯系，才是重建患者對醫生信任的關鍵。

（三）強化醫學倫理理念，以人文關懷助力醫患互信

患者在選擇醫院就醫時，往往都比較傾向選擇行業信譽度高、社會聲譽好的醫院。當前醫務群體的整體道德素質及源于這種群體素質的“人為影響力”，是影響醫療行業信譽和職業聲望的重要方面，具有內源性特點[7]。所以，醫務人員應該遵循以患者利益為主的基本原則，增強踐行醫德規范的自律意識，規范醫療執業行為，理性看待社會效益和經濟效益的關系，堅決杜絕收紅包和回扣，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，樹立起正確的職業精神，全心全意為患者服務，努力維護和提高醫生的執業崇高感，維護醫療機構和醫務人員的良好信譽和形象。醫務人員在醫療工作中，要以高度的責任心來為患者治病，讓患者在整個診療過程中能夠感受到人文關懷，使患者也更加理解、信任醫務人員。

同時，在醫療實踐工作中，醫務人員要改變傳統的醫生主導模式，積極轉變醫療服務觀念，充分尊重患者的各項權益，及時詳細告知患者真實全面的病情，以及不同診療方案的利弊，盡可能消除或減少醫患之間的信息不對稱，讓患者可以自主參與到與自身相關的醫療決策中，建立起互相參與、共同決策的醫患合作模式。

（四）重建患者合理期待，使患者信任理性化

社會各方力量應該聯合向民眾普及醫學常識，引導公眾樹立起正確的疾病觀念和健康觀念，科學就醫。提升患者對醫療活動的多方面認識，使其了解當前我國醫療水平的現狀和局限性，了解和熟悉醫療診治的程序，對醫療診治等有一定的認識，提高醫療風險意識，充分認識到醫療診治還存在著一定的局限性和風險性，并不是所有的疑難雜癥都可以靠當前的醫療技術來解決，引導患者科學調整就醫期望，使患者信任理性化。

（五）規范輿論導向，減少患者預設性不信任

轉變對醫務人員的片面認識必須從規范新聞宣傳報道、促使新聞媒體堅持正確的輿論導向開始。新聞媒體應把握好新聞價值與社會價值的關系，要意識到新聞報道應當以社會效益為首位目標，肩負起社會責任，積極配合相關部門進行一系列的醫療宣傳、科普推廣等工作以增強對于醫療行業的正確認識。要客觀公正地評價醫務人員，特別是對于醫患糾紛問題的報道，要堅持不偏不倚的公正立場，不以渲染炒作的方式處理具有重大社會影響的醫患關系問題，不能為了尋求賣點而盲目進行不全面和不客觀的報道，從而為醫患信任關系的提升營造積極的輿論氛圍。

[參考文獻]

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[2]王帥，張耀光，徐玲.第五次國家衛生服務調查結果之三——醫務人員執業環境現狀[J].中國衛生信息管理雜志，2014（4）：321-325.

[3]胡曉江，楊莉.從一般人際信任到醫患信任的理論辨析[J].中國心理衛生雜志，2016，30（9）：641-645.

[4]劉彥平.醫學倫理中的醫患信任[J].哈爾濱醫藥，2011，31（3）：195-196.

[5]汪新建，王驥.媒體中的醫方形象及其對醫患信任的影響[J].南京師大學報：社會科學版，2017，6（2）：99-104.

[6]路緒鋒，張珊.過度醫療的成因及其對策探討[J].醫學與社會， 2013，26（10）：60-62.

[7]王敏，蘭迎春，趙敏.患者預設性不信任與醫患信任危機[J].醫學與哲學，2015（5）：47-50.

（作者單位：1.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院，廣東 廣州 510095;2.華南農業大學，廣東 廣州 510642）