我國醫保基金多元監管體系研究

潘文君　常峰

摘要：當前我國醫保基金的安全問題引發了全社會的廣泛關注，維護基金安全需要多元主體的共同參與。文章首先回顧我國醫保基金監管體系的發展歷程，其次分析監管體系中存在的問題，最后總結德國、英國、美國以及我國先行地區的監管經驗，以期對完善我國多元監管體系提供借鑒和啟示。

Abstract： At present， the security problem of China's medical insurance fund has aroused widespread concern in the whole society， and maintaining the security of the fund requires the participation of multiple subjects. Firstly， the article reviewed the development of China's medical insurance fund supervision system， secondly analyzed the problems in the supervision system， and finally summarized the supervision experience of Germany， UK， USA and China's leading regions， which provides reference and inspiration for the improvement of China's multiple supervision system.

關鍵詞：醫療保險;基金監管;多元監管

Key words： health insurance;fund regulation;multi-regulatory

中圖分類號：F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1006-4311（2020）14-0101-03

0? 引言

2018年，基本醫療保險制度覆蓋人群達13.45億，醫保基金收支規模超過2萬億元①。我國醫保基金收支壓力增大，欺詐騙取醫保基金手段翻新，監管體系不盡完善[1]，基金監管形勢嚴峻。當前醫保基金的安全問題引發了全社會的廣泛關注，在醫療領域多元化監管持續深入的背景下，保障醫保基金安全，完善醫保基金監管體系需要政府、醫藥機構、行業組織、社會公眾等多元主體的共同努力。

1? 我國醫保基金監管體系的演進

自城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，基本醫療保險制度已走過20多年歷程，醫保基金一經建立，就成為支撐醫保制度的物質基礎和底線，俗稱老百姓的“救命錢”[2]。伴隨著醫保制度快速發展，醫保基金監管體系從初建、發展到逐步完善，取得了顯著的進步。

1.1 社會保險監管之下的基金監管

我國醫保制度的建設是在社會保險制度的建設背景之下推進的，醫療保險的監管原屬于社會保險監管的一部分。在此階段，基金監管主體單一，主要依賴政府監管，法律規范缺失、費用審核粗放、查處威懾力不足，政府監管力量薄弱。

醫療保險是社會保險體系的重要組成部分，醫療保險的行政管理和經辦最早由社會保險行政部門及所轄的社會保險經辦機構具體實施。社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱“兩定機構”）簽訂服務協議，依靠協議對醫保基金進行監管，并對參保人醫療費用進行檢查和審核[3]。此時醫療保險的管理工作聚焦在保障新的醫保制度順利實施和運行，醫保基金的監管尚未得到有力實施。基金監管的范圍、方式和力度都十分有限，違規行為難以得到遏制。

1.2 新醫改以來的基金監管

但隨著醫保基金收支規模的不斷增大，監管的專業性、特殊性不斷強化，使得醫療保險監管從社會保險的綜合性監管中逐步凸顯或分離，政府監管專業化水平也得以大幅提升。

2002年、2007年我國先后在農村和城市建立了新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。隨著基本醫療保險覆蓋范圍和基金收支規模的擴大，醫療費用快速增長，醫保基金浪費現象日益嚴重，基金監管壓力持續增加[1]。國家逐步出臺了一系列政策，建立內部控制、審計監督、社會監督等機制。2009年新醫改啟動，醫保基金的監管開始強調發揮社會監督力量。一是定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督②。二是充分發揮各方監督作用，拓寬社會監督途徑，創新社會監督方式。包括組織專家評議、聘請社會監督員、辦理群眾舉報投訴等③。

1.3 國家醫保局成立以后

2018年在新一輪機構改革中，新組建的國家醫療保障局肩負著監督管理相關醫療保障基金的職責。醫保局的成立終結了各部門分散監管的局面，政府監管職責得到統一。在政府主導下，監管力量愈發多元，基金監管體系建設迎來了新的發展機遇。

政府監管職能整合。在醫保局成立以前，國家層面無統一監管框架，基金監管實施屬地管理，主要由各統籌地區自行負責[4]。醫保局成立后，整合了人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責和衛計委的新型農村合作醫療職責，破除了醫療保險基金監管碎片化格局。

政府主導下，監管主體迎來多元化發展機遇。新時期，基金監管工作中同時重視監管主體的多元化發展。在打擊欺詐騙保的高壓態勢下，政府監管不再僅依賴單一部門，在查處中形成多部門的聯合;信用管理的建設中，行業自律、醫藥機構自我管理意識增強;群眾在打擊欺詐騙保的氛圍中發揮了社會監督的強大力量，醫保基金多元監管體系正逐步建立④。

2? 醫保基金多元監管體系中存在的問題

盡管醫保基金多元監管體系正逐步構建，但目前騙保行為的嚴峻形勢，基金監管工作存在以下問題。

2.1 依賴政府監管，監管執法資源有限

長期依賴政府監管的情況下，政府監管不盡完善，未能完全建立起有效的監管長效機制造成基金監管嚴峻形勢。其根本原因是監管主體單一，社會監督、行業自律的作用沒有發揮。其次，監管執法資源有限，各地醫保部門普遍反應，基金監管人員不夠、水平不高、能力不足與繁重的監管任務不相匹配。

2.2 兩定機構責任意識淡薄，缺乏自我管理

覆蓋全國的打擊欺詐騙保專項行動以及飛行檢查發現不同類型、不同級別的定點醫藥機構均存在不同程度不同手法的欺詐騙保行為。某省醫療行業的龍頭醫院被通報，該院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為，追回違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元。一定程度上反映出兩定機構普遍缺乏對醫保基金使用行為自我約束與管理，主體責任意識淡薄。

2.3 行業協會力量弱小，監管參與受限

目前我國行業協會發展仍然處于起步階段，行業協會的力量弱小。與發達國家相比，我國現代經濟體系建立的時間不長，當代意義上的行業協會建立的時間更短[5]，兩定機構相關行業協會的全面發展距離自治自律還有較大的空間。

2.4 過度醫療掣肘，基金使用合理性監管困難

所謂“明槍易躲，暗箭難防”，目前的監管停留在基金使用的真實性、合規性層面，難以向基金使用的合理性層面深入。由于醫生個體知識經驗積累差異性，在診斷和用藥方面都將存在相當程度的計學差異，導致了醫保在復雜疾病治療過程費用合理性審核難之又難[6]，因而對于造成基金浪費的過度醫療問題，目前缺乏有效的監管手段。

3? 醫療保障監管經驗借鑒

3.1 國際監管模式

德國——社會主導的自治管理。德國建立了以保險為基礎的衛生服務系統，主要特征是在醫療保障監管中廣泛的社會組織（NGO）參與，監督更多的依仗于行業的自我管理。政府監管的職責范圍明晰，僅負責在基本法律框架下進行醫療保障監管的政策制定，不參與法定醫療保障的具體監管。法定醫療保障的協會組織負責具體的監管工作，是整個監管組織體系的核心部分[7]。

英國——政府主導的專業化監管。在國家衛生服務制度模式下，英國醫療保障監管由政府主導，以政府設立或支持專業構為監管主體，利用內部市場化的競爭機制，規范醫療服務各有關方行為[8]。

美國——市場主導的信息化監管。美國是一個聯邦制的自由市場經濟國家，醫療服務體系建立在完全市場化基礎上，主要由民營醫療管理集團、私人醫院等醫療服務組織構成。其醫療保障監管主要以私人醫療保險機構對醫療保險基金進行監管，政府主要通過衛生行政部門和信托基金會對政府主管的少數醫療保險項目的醫療保險基金進行監管，尤其注重誠信體系構建與作用發揮。

3.2 國際經驗總結

監管主體多元。從國際角度看，發達國家的醫療保險大多建立了多層次的醫療保險監管組織體系，由政府機構、協會組織、非營利性社會組織監管機構等主體聯合監管。多監管主體一定程度上擴大了監管的覆蓋范圍，保障了監管的質量。

政府是最終責任主體。盡管各國政府對醫療保險基金的監管表現形式不同，但其監管責任不可或缺，在基金監管主體中占首要地位，但最終的組織者和責任人還是政府。

組建專業化的監管隊伍。與監管機構相對應，不同監管機構內部均建立了與自身職能高度匹配的專業化、規范化的監管隊伍。其中，政府監管機構內部各監管隊伍由公職人員組成;非營利性社會組織專業機構的運行大多依賴于理事會，成員由各利益相關方（如政府、患者、醫師、醫保機構）代表組成。

采用現代化的監管工具。各國對醫療保障的監管均以良好信息化建設為基礎，為監管提供必要的數據資源，并通過信息互通共享提高監管的效率。信息系統的建設提升了監管的標準化、規范化水平，對醫療保險基金的使用行為產生連續性監測。

3.3 我國先行地區監管實踐

我國上海、天津、寧夏是醫保基金監管深化發展地區，主要在監管機構設置和監管方式上取得了突出的成果。在監管機構方面，醫療保障局為負責醫保監管的行政機關，絕大部分地區以醫保經辦機構內設的醫保監督部門為監管主體。上海、天津、寧夏，設立專門的醫保行政執法機構或委托執法機構——醫保監督檢查所，行使各項監督職能。在監管方式上，一是將線上線下監管相結合;二是動員社會力量進行監督;三是進行誠信監管和行業自律探索。

線上線下監管結合：上海線上檢查包括實時監控、分流預審和精準審核三個環節;線下檢查與飛行檢查機制相結合，聯合區醫保監管。天津線上檢查，實時監控和網警巡查，線下檢查將日常檢查和現場教育結合。寧夏線上檢查，包括自動監控和智能監控;線下檢查采取柔性執法，同時建立專家咨詢機制。

動員社會力量：上海早在2005 年就對醫保違規行為舉報實行獎勵，通過多年的持續打擊，公開收販藥、租借醫保卡等騙保販藥活動初步得到了遏制。天津加強公示通報，不僅將行政處罰的騙保案件對主管部門通報，也通過門戶網站、平面媒體、微信公眾號等渠道向社會進行公示。寧夏將舉報獎勵和社會媒體曝光監督相結合，將査處的典型案件匯集成冊，通過新聞媒體以案釋法，達到警示效果。

誠信監管和行業自律探索：上海褒揚誠信，懲戒失信。通過開展定點醫療機構分級管理、探索醫保醫師違規行為積分管理、將嚴重違規定點醫藥機構和參保人信息移送公共信用平臺，以增強定點醫藥機構及個人誠信意識。2018年天津市醫療保險誠信體系正式啟動實施。將合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、藥品質量和提供優質服務等情況作為兩定機構的考核內容，確定信用等級，實行分級管理，并向社會公布;建立執業醫師信譽檔案，實行誠信管理，實行違規積分淘汰制度，不誠信醫生取消為參保患者提供醫療服務的資格;不誠信行為的參保人員將列入“黑名單”，實行重點跟蹤監察和監控。

3.4 我國先行地區經驗總結

率先完善法律體系。《社會保險法》著眼于社會保險的普遍性監管要求，缺乏對醫療服務監管的針對性條款及醫療保險違法違規的具體情形和處罰。在國家層面法律法規出臺之前，上海、天津、寧夏率先出臺了本地區的醫療保障監管政府性規章或地方性法規。

成立專職監管機構。隨著時代的發展，使得醫保管理和執法監督人員嚴重不足的問題凸顯。行政機關工作人員少，并且缺乏醫療服務監督的專業人員，醫療保險的監管主要依托經辦機構進行。但是經辦機構集支付結算和監督管理職能于一身，面臨身兼“運動員”和“裁判員”雙重身份的困境。上海、天津、寧夏成立醫保監管的專門機構，將醫保基金支付和監管的職能相分離，也進一步壯大了監管隊伍。

探索信用管理和行業自律。上海、天津對醫保誠信機制和行業自律建設進行了初步的探索。注重運用信用管理和行業自律，從定點醫藥機構和參保人的自身要求出發，提高其遵守醫保法律法規的主動性、自覺性，顯著減輕醫保監管的外在壓力。

4? 啟示

4.1 立足國情，遵循客觀規律

德國、英國和美國在市場發育程度、政府角色和職能定位、監管機構和監管機制等方面都有很大不同，其監管模式各有特色。因此，完善我國的醫保基金多元監管體系必須緊緊植根于我國國情。我們既要借鑒國際經驗，更要深度結合我國社會經濟發展水平和所處階段，按客觀規律辦事。

4.2 結合實際，漸進式逐步完善

任何國家的醫保監管體系的建立也都不是一蹴而就的，在初始階段都極為重視法律制度的建設與機構隊伍的完備。上海、天津、寧夏等地雖然取得一定成效，但其他地方依舊任重道遠。機構隊伍建立、大數據監管應用、行業協會培育等監管主體能力方面上仍有很多空間可以提高，信用管理和自律機制建設方面更有長足的發展空間。在我國醫療保障監管法律體系還不健全、監管機構和人才隊伍尚不完備、行業協會力量薄弱的的現實局面下，應在不斷實踐探索與創新的基礎上逐步完善基金監管體系。

4.3 重視信用管理和行業自律

發達國家的醫保監管歷程表明，隨著各國社會經濟發展、國民整體素養與文明程度提升以及非營利性社會組織的成俗，都需注重發揮誠信體系與行業自律的作用。未來我國醫保監管的任務將更為艱巨，在醫保監管體系初步構建的基礎上，應進一步探索誠信體系與行業自律在醫保監管領域的合適方式，發揮好兩個社會治理監管工具的有效作用，以推進醫保精細化監管，降低醫保監管的成本。

注釋：

①數據來源：《2018全國基本醫療保障事業發展統計公報》。

②《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號）。

③《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）。

④《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）。

參考文獻：

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