超聲引導(dǎo)不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果應(yīng)用分析

劉宇權(quán) 曾志文 廖億粦 羅 榮 朱海坤

(梅州市人民醫(yī)院麻醉一科 梅州 514031)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要用于肩關(guān)節(jié)疾病治療，此手術(shù)融合了微創(chuàng)理念，治療過程中對患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，患者術(shù)后恢復(fù)快，遭受的疼痛短，相比傳統(tǒng)的切開手術(shù)更具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢，近年來肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，但是治療時需要對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗、加壓。此項操作會干擾患者的呼吸功能，甚至損傷其局部組織，為了減輕患者的疼痛，提高手術(shù)療效，麻醉手段很關(guān)鍵。麻醉方法中最常用的是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其阻滯方式有多種，究竟哪種手術(shù)入路方式能更好的穩(wěn)定患者的病情、減輕術(shù)中疼痛，確保患者安全度過手術(shù)是本研究的重點，下文將針對全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2018年1月～2019年10月為本次調(diào)查研究時間段，選擇來我院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者為主要觀察對象，揀選出54例依據(jù)密封信封不透光法分組。對照組(27例)中男9例，女18例；年齡41～69歲，平均(51.24±2.19)歲；平均體重是(68.07±9.56) kg；平均病程(5.26±0.62)個月。觀察組(27例)中男10例，女17例；年齡25～67歲，平均(50.22±2.13)歲；平均體重是(67.27±9.44) kg；平均病程(5.31±0.65)個月。兩組資料組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選者均接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；(2)ASA分級Ⅰ～I(xiàn)II級；(3)無肩部手術(shù)史；(4)患者知情并同意參與本研究；(5)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥無效者；(2)長期吸煙、飲酒者；(3)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；(4)凝血功能障礙；(5)精神疾病史等。

1.2 方法

麻醉用藥前，對患者的身體進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前禁食禁水，監(jiān)測其平均動脈血、心率、血壓及血氧飽和度等，叮囑患者放松身體，聽從醫(yī)囑配合治療。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方法相同，首先建立靜脈通道行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05mg/kg)、舒芬太尼(0.3μg/kg)、依托咪酯(0.3mg/kg)、阿曲庫銨(0.6mg/kg)，氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～10ml/kg、頻率12～15次/min、呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg，靜脈泵注維持麻醉瑞芬太尼(0.1～0.2μg/kg/min)、丙泊酚(1～2mg/kg/h)，間斷靜脈推注阿曲庫銨和舒芬太尼，吸入七氟烷(濃度1%～2%)使得患者的肌肉松弛，當(dāng)手術(shù)完成后停止吸入七氟烷[1]。對照組在全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，使用22號穿刺針，選擇羅哌卡因(0.35%)為局部神經(jīng)阻滯藥，指導(dǎo)患者平臥，頭偏向健側(cè)，雙臂平放于兩側(cè)，使用超聲探頭以冠狀平面掃描鎖骨上窩，超聲可見低回聲神經(jīng)束5～6根，與皮膚呈30°進(jìn)針，在神經(jīng)束位置注入麻醉藥。觀察組采取腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，指導(dǎo)患者行仰臥位，頭方正，雙臂外展90°，下腋窩側(cè)壁掃描行橫斷面掃描腋動脈，超聲可見三條高回聲帶，從腋動脈正中神經(jīng)、上內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)及內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)進(jìn)針至肌皮神經(jīng)，給予5ml的局麻。操作過程中若回抽無血后可進(jìn)行麻醉阻滯，其他用量一致，維持麻醉中瑞芬太尼和丙泊酚的用量減半，待患者恢復(fù)自由呼吸時將其送至麻醉后恢復(fù)室[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計記錄兩組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、麻醉起效時間，以VAS量表(視覺模擬評估)測評疼痛評分；觀察患者麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，如氣胸、咽喉疼痛、惡心嘔吐等。分別在術(shù)前術(shù)后記錄患者的血壓及心率變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)對比

觀察組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、麻醉起效時間比對照組短，疼痛評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 臨床指標(biāo)對比

2.2 不良反應(yīng)對比

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，見表2。

表2 不良反應(yīng)情況[n(%)]

2.3 血壓及心率變化

術(shù)前的各數(shù)據(jù)值對比無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后觀察組患者的血壓及心率下降幅度小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 血壓、心率值對比

3 討論

麻醉技術(shù)的提升和麻醉理念的深入，使得臨床麻醉手段多樣化，人們在安全、順利完成手術(shù)治療的同時，還要求麻醉技術(shù)能保證患者在治療時的舒適度及術(shù)后的恢復(fù)效果，因此臨床對麻醉要求不斷提高。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是一項技術(shù)型操作，由于手術(shù)位置的特殊性，患者對麻醉的技術(shù)要求非常高,以往針對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多以全身麻醉，此麻醉技術(shù)能使患者的全身肌肉松弛，保證患者術(shù)中處于昏迷、無意識狀態(tài)[3]。但是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的氣道管理操作會使得麻醉用量增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時間長，疼痛感劇烈，極不利于術(shù)后恢復(fù)，如果臨床以神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，不僅能達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，還能減少全麻藥物的使用量[4]。

隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，麻醉手術(shù)中借助超聲能準(zhǔn)確判斷患者的神經(jīng)阻滯位置，使得麻醉藥效能充分發(fā)揮，在超聲引導(dǎo)下選擇不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯，既能夠提高穿刺準(zhǔn)確率，還能減少麻醉不良反應(yīng)[5]。麻醉方法根據(jù)手術(shù)入路能確定阻滯神經(jīng)，臂叢神經(jīng)阻滯的方法有肌間溝入路、鎖骨上/下入路、胸鎖間隙入路、腋路等，其中鎖骨入路和腋路阻滯的應(yīng)用相對較多，兩種臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法相比，腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更加充分、有效，能達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果，因為腋路的臂叢神經(jīng)阻滯能簡化阻滯支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的操作，能減少全麻中瑞芬太尼和七氟烷的用量，進(jìn)而能使患者術(shù)后盡早蘇醒[6～8]。研究顯示，觀察組的臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，其血壓和心率變化比對照組患者的更穩(wěn)定，觀察組患者的不良反應(yīng)率少于對照組，說明腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性更有保障。

綜合上述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中，選擇超聲引導(dǎo)不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的臨床價值突出，采取腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性和有效性更顯著，值得臨床應(yīng)用。