曲美他嗪聯合美托洛爾與培哚普利對擴張型心肌病患者心功能及心室重構的影響

唐 雯

(湘雅醫院全科醫學教研室 長沙 410008)

擴張型心肌病(DCM)是臨床常見的心肌受損疾病，預后差，確診后5年生存率約為50%，對患者的生命造成嚴重的威脅。目前認為，DCM的發生與自身免疫、遺傳及感染等因素有關[1]。臨床多采用利尿、強心、擴張血管等藥物治療該病，但仍不能有效的控制疾病的進展。近年來,在限制活動、低鹽飲食、應用上述藥物治療的基礎上，加用β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑取得一定的療效。曲美他嗪是一種細胞保護劑，可有效增強心肌細胞對低氧應激的耐受能力，改善患者的心肌收縮力，其作為一種優化心肌的代謝藥物，在臨床治療DCM療效肯定[2]。鑒于此，本研究旨在探討曲美他嗪聯合美托洛爾與培哚普利對擴張型心肌病患者心功能及心室重構的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理委員會批準，選擇2017年2月～2019年2月我院收治的100例DCM患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男28例，女22例；年齡32～62歲，平均年齡(41.23±5.48)歲；NYHA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級21例，Ⅳ級15例。觀察組男29例，女21例；年齡33～61歲，平均年齡(41.46±5.74)歲；NYHA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級17例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①均符合《心血管內科疾病診療指南》[3]中相關診斷標準；②X線檢查顯示心胸比>0.5；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；④具有典型的心臟功能下降及心率失常等臨床癥狀。(2)排除標準：①合并高血壓；②限制型心肌病患者；③對本研究藥物過敏；④合并嚴重慢性阻塞性肺疾病。

1.3 方法

1.3.1對照組

對照組給予美托洛爾+培哚普利+常規治療：美托洛爾(湖南威特制藥股份有限公司，國藥準字H20123193，規格25mg)6.25mg/d，口服，后根據病情增加用量，直至靜息心室率達到55～60次/min的靶劑量；培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20034053，規格4mg]口服2～4mg/d；地高辛[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H33021738，規格0.25mg]口服，0.125～0.25mg/d；螺內酯(蘇州弘森藥業股份有限公司，國藥準字H32020049，規格20mg)，口服20～40mg/d；呋塞米(福元藥業有限公司，國藥準字H34020369，規格20mg)口服，20～40mg/d。如患者心臟負荷過重采用利尿劑、硝酸甘油靜滴聯合多巴胺治療。

1.3.2觀察組

觀察組在對照組基礎上加用曲美他嗪(北京福元醫藥股份有限公司，國藥準字H20065167，規格20mg)口服，20mg/次，3次/d。兩組均連續治療1個月。

1.4 評價指標

比較兩組治療前及治療后的心功能及心室重構指標：(1)心功能：采用超聲心動圖檢測左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)水平；(2)心室重構：取清晨空腹血3mL，離心后分離血清，采用免疫吸附法測定促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

治療后，兩組LVESD、Ang-Ⅱ水平均低于治療前，LVEF高于治療前，且觀察組變化幅度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

時間組別LVESD(mm)LVEF(%)Ang-Ⅱ(ng/L)治療前對照組(n=50)68.28±8.9635.36±6.12149.78±22.36觀察組(n=50)68.32±8.5536.38±5.15150.68±19.35t0.0230.9020.215P0.9820.3690.830治療后對照組(n=50)63.28±6.15a40.68±3.15a125.42±18.85a觀察組(n=50)58.59±5.25a45.54±4.23a111.24±16.33at4.1016.5164.024P0.0000.0000.000

注：a與同組治療前相比，P<0.05。

3 討論

DCM在我國的發病率約為19×10-5，隨著病情的加重，患者的左心室或雙心室擴大，出現心臟收縮功能障礙。心衰患者5年病死率為35%，10年病死率高達70%，對患者的生命造成嚴重的威脅。DCM的病理改變主要為心腔明顯擴張，心室壁軟弱，收縮無力，射血分數下降，搏出量減少，心腔內殘余血量增多，心室舒張末期壓力增高，肺血回流受阻；心肌纖維化增加，累及起搏及傳導系統，易引起心律失常[4]；心肌病變可累及心內膜，致心內膜斑狀纖維性增厚，導致附壁血栓形成。光學顯微鏡下可見程度不等的心肌細胞肥大，胞核增大，半數病例有灶性纖維化；電鏡下可見心肌細胞內線粒體數目增多，核糖體、糖原顆粒和肌原纖維增多，提示心肌細胞合成代謝旺盛[5]。臨床傳統的治療方案為利尿+強心+擴張血管類藥物，以降低患者的心臟負荷，減少心室殘血量，但治療效果仍欠佳。

Ang-Ⅱ是重要的神經內分泌因子，是RAAS系統中重要的活性激素，可導致水鈉潴留、血管收縮的發生，促進平滑肌與心肌的增生，可作為心室重構嚴重程度的判斷指標。本研究結果顯示，治療后兩組LVESD、Ang-Ⅱ水平均低于治療前，LVEF高于治療前，且觀察組變化幅度高于對照組，表明DCM患者采用曲美他嗪聯合美托洛爾與培哚普利治療可逆轉心室重構，更有效改善心功能。曲美他嗪是抗心絞痛的藥物，可促進游離脂肪酸合成磷脂，加快細胞功能恢復[6]，還可改善鈣離子的通透性，增強心肌能量代謝[7]。相關研究指出，曲美他嗪還可增加冠狀動脈血流儲備，對血小板及中性粒細胞的聚集有抑制作用，減少心肌組織損傷，提升患者的心功能[8]。美托洛爾是臨床常見的β1受體阻滯劑，可減少患者心肌的氧消耗，增加其心肌供血，預防心室重構，改善心功能。培哚普利是第三代血管緊張素轉換酶抑制劑，可擴張血管，降低心肌阻力，減輕左心室肥厚，對心室重構具有一定程度的逆轉作用。因此，本研究提示，在DCM常規西藥治療的基礎上，曲美他嗪聯合美托洛爾與培哚普利較未聯合曲美他嗪治療時,可更有效提高患者的心功能，延緩心室重構，改善其預后。

綜上所述，DCM患者在強心、利尿、擴血管治療的同時采用曲美他嗪聯合美托洛爾與培哚普利治療，可有效改善心功能，延緩心室重構，具有較好的臨床價值。