多感官游戲訓練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對腦卒中患者上肢功能的影響△

林 玲 陳琪琪 蘇麗麗 李海燕

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 溫州 325000)

約85%的腦卒中患者存在運動功能障礙，而上肢功能障礙發(fā)生率遠高于下肢[1～2]。在慢性期仍有75%的患者存在不同程度的上肢功能損傷[3]，影響了日常生活。卒中后的作業(yè)治療往往單調(diào)重復(fù)而使患者產(chǎn)生厭倦。游戲訓練能在一個豐富且互動的環(huán)境中提供目標導向的任務(wù)和重復(fù)性的運動，被認為可以改善神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]。本研究探討多感官刺激的游戲訓練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對腦卒中患者上肢運動及日常生活功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

隨機選取2018年5月～2019年5月，在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科住院腦卒中患者60例，用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和常規(guī)組各30例。聯(lián)合組中男16例，女14例；平均年齡(58.91±3.45)歲；發(fā)病月數(shù)(1.93±0.45)月；腦出血15例，腦梗死15例。常規(guī)組中男18例，女12例；平均年齡(60.12±4.49)歲；發(fā)病月數(shù)(1.79±0.58)月；腦出血14例，腦梗死16例。統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組在年齡、性別、病程、卒中類型、Brunnstrom分期方面無顯著差異(P>0.05)。受試者均簽署知情同意書。納入標準：(1)首診斷為初發(fā)腦卒中；(2)年齡30～75歲，卒中后1～6個月；(3)坐位平衡≥2級，維持20min以上；(4)上肢Ashworth 分級<2級，伸肘、屈肘肌力≥2級，無嚴重認知功能障礙(MMSE≥24)。排除標準：(1)伴肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩痛等無法進行游戲訓練；(2)因外傷腫瘤等造成肩手腕關(guān)節(jié)受限；(3)既往視力障礙或本次腦卒中造成復(fù)視等。

1.2 治療方法

所有患者接受常規(guī)藥物和以神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療，包括Bobath法、Brunnstrom法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、Rood技術(shù)等，及坐位、立位平衡訓練，步行訓練。物理治療40min/次，5d/周，共4周。

1.2.1常規(guī)組

包括手和上肢的功能、認知、日常生活能力和治療性作業(yè)活動訓練等，共40min/d，5d/周，共4周。

1.2.2聯(lián)合組

接受常規(guī)作業(yè)治療20min/d，增加多感官刺激的游戲訓練20min/d，共40min/d，5d/周，共4周。內(nèi)容為坐位，患手綁帶固定，在操作臺平面上進行肩內(nèi)收外展和肘屈伸活動，前方顯示屏出現(xiàn)游戲活動。此訓練系統(tǒng)有力反饋作用，在活動過程中，系統(tǒng)感知患者用力大小及是否出現(xiàn)痙攣，從而改變助力或阻力。該系統(tǒng)可量化評估和訓練分析，提供多種任務(wù)導向性訓練的游戲模式。據(jù)患者的功能情況，可選擇等速被動、助力、主動以及抗阻訓練模式。

1.3 評價指標

由同一名康復(fù)師在治療前后進行評估，該治療師不知分組情況。評估包括：日常生活能力、上肢運動功能和治療滿意度。

1.3.1MBI

總分100分，得分越高表明日常生活能力越強。

1.3.2FMA-UL

總分66分，得分越高表明上肢運動功能越好。

1.3.3滿意度

患者每次結(jié)束治療后對該次治療進行滿意度評分，總分5分：非常滿意5分，滿意4分，中等滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

2 統(tǒng)計分析

3 結(jié)果

兩組組內(nèi)FMA-UL評分均有顯著提高(P<0.05)，聯(lián)合組評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。兩組組內(nèi)MBI評分有顯著提高(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后FMA-UL比較(分)

組別治療前治療后聯(lián)合組25.83±6.0642.73±10.58①②常規(guī)組26.95±4.8730.17±7.97①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后MBI比較(分)

組別治療前治療后聯(lián)合組35.87±6.2669.18±8.82①②常規(guī)組33.97±5.5271.76±9.13①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P>0.05。

聯(lián)合組的滿意度評分為(4.16±0.81)分，常規(guī)組為(3.25±1.01)分，聯(lián)合組滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 討論

近年來康復(fù)醫(yī)學事業(yè)在中國蓬勃發(fā)展，然而治療師極其短缺。傳統(tǒng)的康復(fù)手段主要是“一對一”模式，雖然對患者而言必不可少，不免存在費時費力問題，也導致部分患者得不到及時有效的康復(fù)治療而錯失卒中黃金期。因此，一些新的治療方法，如游戲訓練、機器人輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、強制性運動療法、鏡像治療應(yīng)運而生[5]。本文中游戲訓練，是一種多感官刺激的互動訓練系統(tǒng)，根據(jù)患者實時運動情況，該系統(tǒng)運用力反饋技術(shù)，及時調(diào)整助力或阻力大小，并給予視覺、聽覺反饋，調(diào)動患者積極性，提高了參與度。

本研究顯示，游戲互動訓練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療提高了患者的上肢運動功能，這與徐冬艷[6]的研究結(jié)果相似。根據(jù)大腦可塑性原理[7]，適當強度的大量重復(fù)性訓練對改善運動功能有積極影響。游戲訓練就是通過高重復(fù)性，有目的地情景互動，增加感覺信息輸入，促進神經(jīng)側(cè)支再生，建立新的突觸聯(lián)系，從而實現(xiàn)大腦功能重塑[8]。在日常生活活動方面，本研究提示兩組治療對提高生活能力差別不顯著，可能是因為游戲訓練局限于上肢近端的運動，且維持坐位姿勢所致。而日常生活活動需要發(fā)揮整體動能，如手指精細運動、立位平衡、協(xié)調(diào)以及認知等。

有研究表明，50%的腦卒中患者因為擔心持久的功能障礙而出現(xiàn)抑郁心理，降低了患者的社會性參與[1]。本研究顯示聯(lián)合組對治療的滿意度高于常規(guī)組，可能是因為游戲過程中視覺和聽覺的刺激增強患者的興趣和愉悅感，利于維持運動的積極性，這對緩解患者焦慮抑郁心理有良好作用。但是本文問卷僅僅是對滿意度簡單的問答，沒有具體化，因此還需要進一步進行量化研究。

綜上所述，多感官游戲訓練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對提高腦卒中患者上肢運動功能及治療滿意度有積極影響，而對日常生活能力改善未優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療。