經胸入路腔鏡甲狀腺手術與傳統手術治療甲狀腺結節的療效及術后引流液成分的比較

徐淑芠，邢朝暉，黃廣濤，馬小勇，趙 臣，王 莊，徐 志，褚 波，高 霞，徐弘碄

(徐州市腫瘤醫院頭頸外科，江蘇 徐州，221005)

甲狀腺結節(thyroid nodule，TNS)是一類甲狀腺細胞增生異常的外科疾病，臨床表現為咽喉部出現異物感或壓迫感、吞咽困難等[1]。TNS在成年人群里的發病率為5%～7%，多發于成年女性，尤其具有放射暴露史、TNS家族史的人發病率較高[2]。臨床上根治TNS主要采用手術治療，傳統甲狀腺切除術雖能取得一定療效，但仍存在手術切口大、皮膚瘀斑形成及術后康復慢等問題，給患者預后及術后美觀帶來一定影響[3]。近年，隨著腔鏡技術的發展，經頸部或非頸部腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺切除中的應用越來越廣泛。相較傳統切除術，腔鏡甲狀腺手術切口長度更小，術中出血更少，術后美觀，預后良好。本研究分別納入經胸入路腔鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺切除術患者124例，以探討兩種術式的療效。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年9月本院收治的124例TNS患者，隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，每組62例。患者均通過彩超和/或CT確診，符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中關于TNS的診斷標準：經甲狀腺超聲檢查存在結節，患者出現吞咽異物感或頸前區不適等癥狀或超聲檢查疑為惡性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者與家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、病程、結節直徑及病灶數等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)病程 (年)結節直徑(mm)觀察組13(20.97)49(79.03)44.82±6.335.87±1.8422.36±2.87對照組15(24.19)47(75.81)45.21±5.275.48±2.1521.65±3.27t/χ2值0.1850.3731.0851.285P值0.6680.7100.2800.201

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合TNS的臨床診斷標準；(2)患者性別不限，年齡≥18歲；(3)屬首次行手術治療。排除標準：(1)經檢查存在先天腦部疾病或腦組織損傷；(2)合并心血管疾病，存在嚴重腎功能異常、凝血功能障礙；(3)患有嚴重意識或心理障礙。

1.3 手術方法 根據患者腺瘤大小、位置及病理情況選擇合適的切除方式，具體手術方式包括：(1)雙腺葉加峽部切除+中央區清掃；(2)一側腺葉加峽部切除加中央區清掃；(3)一側腺葉切除；(4)一側腺葉近全切除術。術中快速病理單側為惡性則采取方式②，雙側為惡性則采取方式①。對照組行傳統甲狀腺切除術。全麻插管成功后，患者取仰臥位頸過伸，常規消毒鋪巾。于胸骨上窩上方2 cm處做5～6 cm的橫弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，頸闊肌下翻皮瓣。沿頸白線切開分離，暴露甲狀腺腺體。根據腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺。切除后止血處理，留置引流管，逐層縫合關閉切口。觀察組取經胸入路行腔鏡甲狀腺手術。全麻插管成功后，患者取仰臥位頸過伸，“大”字體位，常規消毒鋪巾。使用注水針向患者頸胸部待分離區注射膨脹液(500 mL生理鹽水+1 mg腎上腺素+羅哌卡因150 mg，劑量為50～100 mL)，胸部做1 cm小切口，使用鈍性分離棒建立皮下置管所需空間；左右乳頭或前胸壁位置做小切口，穿刺Trocar；置入30°腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在6 mmHg，用電凝鉤分離胸大肌筋膜與頸闊肌，切開頸白線與甲狀腺外層被膜，確認甲狀腺瘤位置，根據腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺瘤。止血后留置引流管，用可吸收縫線縫合頸闊肌、帶狀肌。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：主要包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及拔管時間。(2)術后并發癥：主要包括切口皮下結節、切口感染、頸部麻木及吞咽不適。(3)術后疼痛及鎮痛藥的使用情況：采用數字評分法對患者的術后疼痛程度進行評價。用數字0～10表示疼痛程度，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不會影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，睡眠中會痛醒；10分為劇痛[5]。(4)引流液性狀及成分分析：于術后每天清晨6點記錄前一天的引流量；術后第1天～第4天對患者當天的引流液成分進行分析，記錄引流液透明度、pH值、引流液血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平；于術前及術后第1天抽取患者晨靜脈血3 mL，檢測白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2 結 果

2.1 兩組手術指標的比較 觀察組手術時間、拔管時間均長于對照組(P<0.05)，切口長度、術中出血量、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術后并發癥的比較 術后兩組均出現不同程度的并發癥，觀察組術后并發癥總發生率為8.06%(5/62)，低于對照組的29.03%(18/62)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 術后兩組疼痛程度及鎮痛藥物使用情況的比較 術后兩組疼痛程度差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組鎮痛藥使用率為6.45%(4/62)，低于對照組的20.97%(13/62)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 術后兩組引流量變化情況的比較 觀察組術后總引流量小于對照組(P<0.05)；術后第1天～第4天，兩組引流量均逐漸減少，且觀察組每天引流量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 術后兩組引流液性狀及成分的比較 兩組術后引流液透明度差異有統計學意義(P<0.05)；pH值差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組引流液PTH水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

2.6 術后兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的比較 術前兩組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天，觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)，hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

組別手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(mL)住院時間(d)拔管時間(d)觀察組96.47±11.232.58±1.4738.49±6.276.13±1.074.63±1.15對照組62.51±10.546.54±1.2368.27±10.477.26±1.322.94±0.86t值17.11716.26816.7685.2369.267P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別切口皮下結節切口感染頸部麻木吞咽不適總發生率觀察組1(1.61)1(1.61)1(1.61)2(3.23)5(8.06)對照組3(4.84)4(6.45)3(4.84)8(12.90)18(29.03)χ2值9.021P值0.003

表4 兩組患者術后疼痛程度及鎮痛藥使用情況的比較[n(%)]

組別疼痛程度無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛鎮痛藥使用率觀察組14(22.58)30(48.39)15(24.19)3(4.84)04(6.45)對照組021(33.87)33(53.23)6(9.68)2(3.23)13(20.97)χ2值21.8865.523P值<0.0010.019

組別術后總引流量術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天觀察組118.87±21.5360.33±10.8728.63±7.6519.37±5.2410.54±3.06對照組156.43±27.6472.43±11.6441.69±9.5829.51±6.4513.13±4.52t值8.4415.9828.3889.6086.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

組別透明度透明微混渾濁血性pH值PTH(pmol/L)觀察組8(12.90)35(56.45)17(27.42)2(3.23)7.28±1.03123.47±18.47對照組028(45.16)12(19.35)22(35.48)7.65±1.24154.33±21.02t/χ2值16.6431.8078.684P值<0.0010.073<0.001

組別IL-6(pg/mL)術前術后第1天TNF-α(pg/mL)術前術后第1天hs-CRP(mg/L)術前術后第1天觀察組11.43±2.8738.27±6.5212.15±2.1224.31±5.214.63±1.2512.74±1.82對照組12.18±2.5447.63±7.4811.83±2.3638.43±4.534.71±1.0313.37±1.94t值1.5417.4270.79416.1040.3891.865P值0.126<0.0010.429<0.0010.6980.065

3 討 論

傳統甲狀腺手術治療TNS術后創面較大，頸部容易留下瘢痕，嚴重影響術后恢復，不易被患者尤其女性患者所接受[6]。隨著微創技術的發展，腔鏡甲狀腺手術已成為TNS首選治療術式[7]。腔鏡甲狀腺手術的入路主要包括：經頸前、經全腋窩、經胸、經腋窩雙乳暈等[8-9]，相較傳統甲狀腺手術，腔鏡手術具有切口小、瘢痕不明顯等特點；而且腔鏡具有放大效應，可提高手術精準度，降低甲狀腺周圍組織及神經的損傷；同時降低術中出血量，提高預后質量[10]。本研究以TNS患者為研究對象，對比了經胸入路腔鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺切除術的治療效果，通過手術指標、術后并發癥及引流液成分的分析，探討了經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療TNS的價值。

本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量、住院時間等手術指標均優于對照組，提示經胸入路腔鏡甲狀腺手術在治療TNS方面更具優勢，具有美觀度高、出血量小、術后康復快等特點。經胸入路腔鏡甲狀腺手術僅需在胸乳部做小切口，美觀效果更好，同時腔鏡的使用能幫助術者提高組織分辨力，減少對甲狀腺周圍血管及神經的損傷，縮短術后恢復時間[11]。術后兩組患者均出現不同程度的并發癥，但觀察組術后并發癥總發生率均低于對照組，對比患者術后疼痛程度及鎮痛藥使用情況可知，觀察組疼痛感集中在輕度疼痛，對照組為中度疼痛，觀察組鎮痛藥使用率(6.45%)低于對照組(20.97%)，表明經胸入路腔鏡甲狀腺手術可降低TNS患者術后并發癥總發生率，減輕術后疼痛感。傳統甲狀腺切除術切口位于頸前部，緊鄰食管、氣管與甲狀旁腺，由于周邊血管及神經豐富，術后患者容易出現切口周邊麻木、組織粘連等情況，不利于身體恢復[12]，經胸入路腔鏡手術切口更小，能有效避免對血管、周圍神經的損傷，患者不適感較輕。波拉提等[13]分析了經胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺癌的臨床療效，發現經胸乳入路腔鏡手術患者在術后自主活動、住院時間及疼痛方面優于傳統甲狀腺切除術，進一步提示經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺疾病療效確切。本研究結果顯示，觀察組術后總引流量小于對照組，引流液透明度存在明顯差異，且觀察組引流液PTH水平低于對照組，表明不同手術方式會影響術后引流液的引流量及成分。術后甲狀旁腺的暴露、周圍組織的損傷等，均會導致毛細血管的通透性增加，使原位保留的甲狀旁腺分泌的PTH釋放到組織液中通過引流管被引流至體外[14]，觀察組PTH水平低于對照組，提示經胸入路腔鏡手術對甲狀旁腺的傷害更小。郝少龍等[15]認為，對甲狀腺切除術后引流液PTH水平進行監測，有助于判斷甲狀旁腺的存活及功能情況。經胸入路腔鏡手術在腔鏡輔助下能為醫師提供良好的手術視野，有效避免對血管及甲狀旁腺的損傷，從而保持甲狀旁腺的整體功能。IL-6、TNF-α、hs-CRP是反應組織損傷、手術應激程度的重要指標，通過觀測IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平變化能幫助判斷手術對機體的損傷情況，對術后并發癥的發生進行預判[16]。本研究結果顯示，術后觀察組血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，但hs-CRP水平差異無統計學意義，表明兩種術式均會對機體造成一定影響，引發機體的炎性變化，但經胸入路腔鏡手術可減少機體的創傷反應，對機體造成的損傷更小。研究表明，患者性別、年齡、術后活動與手術創面的范圍等均會引起甲狀腺手術后引流液的變化，但最主要的影響因素是手術創面的范圍[17]。經胸入路腔鏡手術只需在頸前胸骨處做1 cm小切口，手術創面較小，不僅具有較好的美觀效果，還能避免因創面過大引起的積液聚集，影響切口愈合。

綜上所述，相較傳統甲狀腺切除術，經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療TNS療效確切，具有創面小、疼痛輕、對機體損傷小等優點，能有效減少術后并發癥的發生，康復快，值得臨床推廣應用。