血清淀粉樣蛋白A 等檢測用于支原體肺炎與病毒感染鑒別診斷的價值分析

曹穎 曾連英( 通訊作者) 黃玉霞 蔡偉雄 胡春毓

( 博羅縣人民醫院檢驗科 廣東 博羅 516100)

肺炎支原體（MP）是導致兒童發生氣管炎、支氣管炎和肺炎常見的病原體之一，在兒童社區獲得性肺炎（CAP）感染中，約40%為MP 引起。肺炎支原體肺炎（MPP）常年均可發生，以冬春季常見[1]。盡管肺炎支原體可不導致感染，或導致感染后常常可以自限，但若遷延不愈，可最后發展成頑固性MPP，是導致兒童死亡率升高的重要原因之一[2]。臨床上診斷MPP 的診斷目前的主要熱點是尋求高敏感性和特異性的輔助診斷的生物標志物。血清淀粉樣蛋白A（SAA）是近年來研究較多的一種急性時相反應蛋白，在診斷感染性疾病中有較高的敏感度和特異度。我院將SAA 的檢測用于MPP 的輔助診療中，取得了較為理想的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 MPP 的診斷標準

參照《兒童支原體肺炎診治專家共識》[3]對MPP 進行診斷，納入標準為（1）有咳嗽、發熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學證據；（3）入院24 小時內MP 抗體滴度（IgM+IgG）≥1:160；（4）在疾病的急性期/恢復期觀察到有雙份血清抗體的滴度呈4 倍及以上的升高。排除標準：（1）既往慢性肺部疾病史；（2）反復呼吸道感染，但非MP 引起者。

1.2 病毒組和健康對照組的納入

選擇同期在我院進行就診，經實驗室診斷為病毒性感染者，納入病毒組，同時選擇在我院進行兒童入學健康體檢的兒童作為對照組。三組在年齡和性別上具有同質性，不存在統計學上的差異性。

1.3 實驗室檢測

對納入的所有研究對象，采集外周血，對血樣進行血常規、PCT、CRP 和SAA 的檢測，血常規中WBC 的檢測采用深圳邁瑞的BC-5390 CRP 血球儀，其參考值范圍是5 ～12×109/L；PCT 的檢測采用電化學發光法，儀器和試劑采用羅氏診斷產品（上海）有限公司的降鈣素原檢測試劑盒，其陰性檢測意義的參考值范圍是0 ～0.05ng/ml；CRP 的檢測采用化學發光法，儀器為日立7600，試劑購自北京華宇億康生物工程技術有限公司，其陰性檢測意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。SAA 的檢測采用免疫熒光層析法，儀器采用廣州藍勃生物科技有限公司AFS—1000 儀，試劑購自廣州市微米生物科技有限公司的血清淀粉樣蛋白A 測定試劑，其陰性檢測意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。甲型和乙型流感病毒檢測采用金標法，試劑和儀器來自廣州萬孚科技有限公司。肺炎支原體的檢測采用凝集法，以1:80 為判別陽性的滴度，MPP 判別標準見1.1。所有的血樣在抽血后半小時內上機，儀器在檢測樣本前均進行定標，樣本的變異系數在可控范圍內，確保檢驗質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 進行統計分析，采用One-way ANOVA 檢驗對年齡進行統計分析，WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP，采用非參數檢驗的Kruskal-walls k 個樣本獨立檢驗法進行統計分析，數值以四分位間距（P25，P75）表示，卡方檢驗對納入兒童的性別進行統計分析，使用受試者工作特征曲線（ROC）比較WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的診斷效能，以曲線下面積（AUC）判斷診斷效果，所有的檢驗結果以P ＜0.05為檢測有統計學意義。

2.結果

2.1 一般人口學結果

本研究納入了經臨床診斷為MPP 的兒童227 例，年齡4.26±1.36歲，對照組101例，年齡4.51±0.93歲，鑒別診斷組（病毒組）的兒童206 例，年齡4.36±1.45 歲，三組差異無統計學意義（P ＜0.127）。對照組男童59 人（58.4%），MPP 組男童114 人（50.2%），病毒組男童101 人（49.0%），三組比較性別無顯著性差異（P 值為0.276）。

2.2 MPP 組、病毒組和健康對照組WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 檢測結果分析

MPP 組和病毒組的WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的檢測值均高于健康對照組，三組比較其差異具有統計學意義（所有P值均＜0.001），見表1。MPP 組的SAA 和SAA/CRP 的檢測值均高于病毒組，兩組比較其差異具有統計學意義（P 值均＜0.001）。

表1 三組感染指標的比較

2.3 WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 的診斷效能分析

WBC 診斷MPP 的截斷值為7.89×109/L，其靈敏度和特異度分別為58.6%和80.2%，其診斷MPP 的AUC 為0.687。PCT 診斷MPP 的截斷值為0.06ng/ml，其AUC 為0.910。CRP 診斷MPP 的截斷值為8.83mg/L，其AUC 為0.970。SAA/CRP 診斷MPP 的截斷值為0.78，其AUC 為0.979。SAA 診斷MPP 的截斷值為11.49mg/L，其靈敏度和特異度可達94.3%和99.0%，其AUC 高達0.996，見表2 和圖1。

表2 三種感染指標對MPP 的診斷效能比較

圖1 WBC、PCT、CRP、SAA 和SAA/CRP 診斷MPP 的ROC 曲線

3.討論

肺炎支原體是目前已檢測到的，無細胞壁且能夠在培養基上獨立生活的最小病原微生物[4]，人們對支原體呼吸系統疾病的臨床表現，傳播方式和程度的表征以及血清學檢測的發展始于40 多年前。但是，當時對于這種支原體如何與宿主細胞相互作用并破壞宿主細胞，影響免疫系統以及其在呼吸道以外介導疾病的程度知之甚少。

由于肺炎支原體感染的確診依賴于收集急性期和恢復期雙份血清檢測抗體滴度[5]，加之肺炎支原體引起的感染臨床表現與細菌或呼吸道病毒感染的臨床表現相似，導致臨床醫師無法輕易的將支原體呼吸道感染與細菌或呼吸道病毒感染的臨床表現區分開來[6]。因此無法了解肺炎支原體在患病人群中的發生頻率，加上抗生素的使用不規范，使得未經系統治療的患者繼續在家庭、學校和社區傳播感染，促進了肺炎支原體在易感人群中的傳播[7]。因此，尋求一種高敏感性、特異度的生物標志物用于肺炎支原體感染的輔助診斷，迫在眉睫。

對于肺炎支原體輕癥患者，全血細胞計數、電解質、肝功能和腎功能正常的患者可能正常，疾病無法判斷，輕癥者的CRP可出現輕度升高[8]。有研究表明，在出現嚴重感染的患者中，尤其當病情發展到重癥難治性肺炎時，炎癥標志物CRP 和中性粒細胞百分比可顯著升高[9]。

血清淀粉樣蛋白A 主要是一種由肝臟產生對促炎細胞因子反應的、由活化的單核細胞分泌的急性期蛋白，在機體身體健康時無法檢測出，一旦發生感染后，SAA 的濃度與健康狀態時相比，水平可快速升高至基線值的數千倍[10]。當炎癥發生后3～6 小時，可監測到SAA 的水平呈快速升高，在炎癥發生后的2 ～3 天內，達到血液中的峰度值，然后再緩慢恢復到基線水平。盡管SAA 和CRP 均為急性期的蛋白，代表了急性炎癥最敏感的血漿生物標志物，但根據疾病的嚴重程度，SAA 的濃度可增加數千倍，在感染性疾病的診斷中應用非常廣泛[11]。研究顯示，CRP 恢復基線水平的速度遠高于SAA，因此其敏感度和特異度不及SAA[12]。本研究結果與之類似，在所有的炎癥標志物中，SAA 用于輔助診斷MPP 的敏感度和特異度最高，ROC 曲線下的面積達到了0.996，表明SAA 用于輔助診斷MPP 具有優越性，因此可視為MPP 輔助診斷和監測的最佳生物標志物，用于兒童MPP 感染的日常監測。