肛腸疾病合并HIV/AIDS 的規范化診療模式探討

張兵 饒佳 吳濤 太宇航

（涼山彝族自治州第一人民醫院肛腸科 四川 西昌 615000）

艾滋病， 即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syrndrome，AIDS)，其病原體為人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，亦稱艾滋病病毒。自發現第一例艾滋病患者以來，艾滋病一直是危害人類健康的重大公共衛生問題，患者常因伴發其他疾病就診于醫院的不同科室，完善相關檢查時發現[1]。肛門直腸作為消化道的末端，由于其生理病理的特殊性，導致肛腸疾病發病率高，最新數據為50.1%，遠遠高于心腦血管等常見疾病[2]。HIV 感染者免疫力遭到破壞，致使肛門直腸的生理環境更加脆弱，患肛腸疾病的幾率大大增加。男男同性的“超高危非經典性行為”導致此類人群易感HIV，更易罹患肛腸疾病。作為醫務人員，隨時可能接診HIV 感染者和AIDS 患者，但既往調查研究往往僅著眼于對醫務人員HIV/AIDS 知識的宣教,重點放在自我防護的對策[3]，對涉及HIV/AIDS 患者的診療過程及診療效果關注不夠,關于肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者的診療行為并沒有形成規范化的診療模式。涼山彝族自治州為全國艾滋病疫情的重災區，涼山州傳染病醫院掛靠我院承擔了本地區艾防工作的實施、督導工作，為HIV相關研究提供了便利條件。本研究對我院肛腸科2014 年1 月—2019 年9 月收治的300 例肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療行為進行觀察，旨在對診療過程的現狀及存在的問題進行分析研究，就其診療模式建立進行探討，現報告如下：

1.臨床資料

本組研究對象為2014 年1 月—2019 年9 月我院肛腸科就診的300 例HIV/AIDS 患者，就診時主動告知醫務人員已確診8 例，經我院檢驗HIV 抗體初篩陽性292 例，后經艾滋病實驗室確診287 例，假陽性5 例。其中男性236 例，女性164 例；年齡17 ～76 歲，平均年齡（36.6±2.06）歲；彝族 225 例，漢族 70 例，藏族4 例，回族1 例；農民 241 例，自由職業21 例，特殊場所從業人員15 例，工人 13 例，干部6 例，離退休4 例 。HIV/AIDS 的診斷按照《中國艾滋病診療指南（2018 年版）》的診斷標準執行[4]870。

2.方法

300 例腸疾病合并HIV/AIDS 患者中，混合痔 118 例，行經肛門直腸粘膜環切術聯合外痔切除術；肛瘺 52 例，行肛瘺切除術或高位肛瘺掛線術；肛周膿腫46例，行肛周膿腫一次性根治術；肛乳頭纖維瘤14 例，行肛乳頭纖維瘤切除術；肛裂 12 例 ，行肛裂切除術聯合肛門內括約肌側切術；肛周尖銳濕疣 8 例，行肛周尖銳濕疣切除縫合。術前應用抗生素預防感染，術后予止血、對癥及坐浴、換藥治療。發生1 例醫務人員HIV 職業暴露事件，按照流程予擠壓創口、消毒，規范服藥1 月，并于職業暴露當時、暴露后1 月、3 月、6 月進行HIV 抗體檢測。

3.結果

300 例腸疾病合并HIV/AIDS 患者均手術順利出院。診療過程中醫務人員未發生HIV 感染，患者未發生院內HIV 交叉感染事件。

4.討論

我國艾滋病疫情當前處于低流行水平，但我國人口基數大，即使感染率低，HIV 感染的數量仍較多，且疫情分布極不平衡,四川涼山地區便是全國艾滋病疫情的重災區。最新數據顯示，全國HIV 感染率超過1%的縣有7 個，其中6 個分布在涼山州，該地區報告的存活HIV 感染人數占四川省的33.1%，占全國的4.8%。這使得艾滋病疫情成為制約大涼山脫貧致富除毒品、超生、輟學之外的第四只“攔路虎”，艾滋病防控工作成為涼山健康扶貧工作的重要內容。我院肛腸科2014 年1 月—2019 年9 月送檢的8441 例手術前免疫學檢查的資料進行分析，確診HIV 感染287 例，陽性率為3.4%，肛腸疾病合并HIV 感染的患者占比竟如此之高！

不論從法律層面還是從道德層面來講, 肛腸疾病合并 HIV/AIDS 患者都應該擁有和非HIV/AIDS 人群相同的醫療權利[5]。因HIV/AIDS 傳染的特殊性，以及社會因素、心理因素的影響，醫療機構和醫務人員在對HIV/AIDS 患者的治療行為也呈現出相當多、相當復雜的問題。筆者身為肛腸科醫師，能夠深刻體會身邊及行業內許多醫務人員對接診HIV/AIDS 患者的那種恐懼心理和無奈，以及他們對于HIV/AIDS 患者的歧視！甚至于在幾年前省學術年會的間隙，有上級醫院的某專家回答筆者提問時強調說，面對HIV/AIDS 患者要加強溝通，要強調手術風險，強調手術一定是弊大于利，也不要往上級醫院轉診，肛腸疾病絕大部分不致命，讓患者回家保守治療就好。以上雖為個案，但足以能夠反映出在肛腸疾病合并HIV/AIDS 診療行為中普遍存在的問題。

涼山地區肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者人數眾多，醫務人員的職業防護尤為重要。根據《中華人民共和國衛生行業標準-醫院隔離技術規范》（2009 年版）標準預防的規定，設定醫院內所有患者和醫務人員的血液、體液、分泌物、排泄物都具有潛在傳染性，必須運用普遍性預防措施來阻擋傳播，實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。最新的《中國艾滋病診療指南（2018 年版）》中對于HIV“預防職業暴露的措施”[4]881 有詳細的描述，內容也與上述標準預防的規定一致。一旦發生HIV 職業暴露，按照指南中HIV 職業暴露后局部處理原則、HIV 職業暴露后預防性用藥原則、HIV 職業暴露后的監測的要求來處理[4]880-881，同時按照《醫院感染管理辦法》的規定完成逐級上報、HIV 職業暴露個案登記表等內容。

HIV 和HBV 的傳染源均為各自的病毒攜帶者和患者，傳播途徑一致，原則上講接診HIV /AIDS 患者和HBV 患者，在診療行為上沒什么不同，但是很多醫務人員幾乎都對此兩類患者進行區別對待。那種對HIV/AIDS 患者隔離就診的想法和做法是對HIV/AIDS 無知的表現，對HIV/AIDS 患者的推諉、拒診是違反《中華人民共和國傳染病防治法》和國家衛健委發布的《醫療質量管理辦法》中醫療安全核心制度的表現。

本研究對300 例肛腸疾病合并HIV/AIDS 的臨床資料進行了分析總結，就肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療模式進行探討。研究發現，對于肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者的接診、診斷、治療問題上，按照相關指南、操作規范等幾乎不存在技術上的困難，難點在于流程的梳理、規范和管理以及關系到法律法規、醫學倫理學的問題的處理。我們認為，肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療過程，應當關注接診、圍手術期、職業暴露防護及處理、遵守法律法規四個關鍵環節，而每一個環節都是相互交叉并不是孤立的。首先，在接診過程中對所有患者“一視同仁”做好標準預防，對就診時就已經明確的HIV/AIDS 患者也要做到“一視同仁”，任何慌亂或任何歧視性表現或者過度的關切，甚至是憐憫的表現都會對患者造成心理傷害,影響診療效果。術前，充分完善相關輔助檢查、HIV 快檢、手術前免疫學檢查等，對初篩陽性或者確診的HIV/AIDS 患者加強溝通，充分評估手術風險排除手術禁忌，履行告知義務，并著重告知手術的額外風險。術中，除嚴格按照外科手術常規要求外，有條件的安排在專門的手術間手術，如無條件應安排在當天的最后一臺手術，必須佩戴面罩或者護目鏡，操作時做到輕、穩、準，避免血液、體液污染，杜絕職業暴露，最后對手術間徹底消毒。術后，HIV/AIDS 患者一般不要求住隔離病房，除非患者病重又無法實施良好衛生措施時，比如因不合作而用血和其他分泌物、排泄物污染環境者或合并肺結核等其他感染時的病人應安排隔離病房。HIV/AIDS 患者術后換藥應當安排在當天最后一個換藥，必要時佩戴面罩或護目鏡，換藥結束后徹底消毒換藥室。上述所有過程中注意標準預防，按要求使用一次性無菌物品，換藥床單、手套一人一換等。

隨著人類社會不斷的發展進步，以及對HIV/AIDS 認識水平的不斷提高，全社會也更加人性化的對待HIV/AIDS 患者。規范化診療行為模式的建立，能夠提高肛腸合并HIV/AIDS 患者的醫療質量和醫療安全。通過上述分析、討論，現將我們整理的肛腸疾病合并HIV/AIDS 的診療模式進行描述（見圖）。

圖 肛腸疾病合并HIV/AIDS 的規范化診療模式

關于肛腸手術，伴有HIV/AIDS 并不能評判是否有手術禁忌證及手術風險，我們通過觀察發現普通患者與非HIV/AIDS 患者并無明顯差異。趙東等[6]認為HIV/AIDS 患者術前狀態評估的主要指標是CD4 淋巴細胞計數。但我們認為術前的CD4 淋巴細胞檢測可操作性不強，原因在于許多基層醫院沒有相應的檢測儀器，有檢測條件的醫院也需要較長的等待時間才能得到結果。同時考慮到肛腸手術多為一級、二級手術，損傷不大，我們的經驗是只要心肺功能良好，無其他手術禁忌證，有指征的HIV/AIDS 的肛腸患者都可以嘗試手術治療。

近年來，有手術需求的肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者越來越多，很多時候合理的手術是提高該類患者生活質量的有效治療方式，甚至是挽救他們生命的唯一方式。我們的經驗是，只要掌握相關專業知識和法律法規，做好標準預防及充分的術前準備、評估，全程嚴格職業防護，嚴守操作規程，是可以避免醫源性感染、獲得良好手術治療效果的。醫務人員應該對肛腸疾病合并HIV/AIDS 患者實施手術持積極態度。肛腸疾病合并HIV 感染的規范化診療行為模式的建立是很有必要、很有意義的，值得在基層推廣。