加速康復外科理念在腰椎退變性疾病圍手術期中的應用

吳巷 李勤 張晉

摘要：腰椎退變性疾病（LDD）主要表現為下腰痛、下肢放射性麻痛、間歇性跛行、大小便功能障礙，嚴重影響患者生活質量和身心健康。近年來隨著加速康復外科（ERAS）理念的提出，其以最大程度減少術后并發癥發生幾率、改善術后手術效果和促進術后功能康復為核心，在臨床應用中取得了良好的效果。本文就ERAS理念的提出與發展、主要內容及其在LDD圍手術期中的應用作一綜述，以期為LDD患者圍手術期的診療提供參考依據。

關鍵詞：加速康復外科;腰椎退變性疾病;圍手術期

Abstract：Lumbar degenerative disease（LDD）are mainly manifested as low back pain， radioactive numbness of the lower extremities， intermittent claudication， and dysfunction of stool and stool， which seriously affect the quality of life and physical and mental health of patients. In recent years， with the introduction of the concept of accelerated rehabilitation surgery （ERAS）， it has achieved good results in clinical application with the core of minimizing the probability of postoperative complications， improving postoperative surgery results， and promoting postoperative functional rehabilitation. This article summarizes the proposal and development of ERAS， the main content and its application in the perioperative period of LDD， in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of LDD patients in the perioperative period.

Key words：Accelerated rehabilitation surgery;Lumbar degenerative disease;Perioperative period

腰椎退變性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）主要發生于60歲以上老年人群，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、退變性脊柱側凸等疾病[1]，表現為下腰痛、下肢放射性麻痛、神經源性間歇性跛行、大小便功能障礙等癥狀，嚴重影響患者生活質量以及身心健康。大部分患者經手術治療后在一定程度上生活質量得以改善，為爭取患者早日下床活動、避免和減少術后并發癥、提高生活質量，LDD患者在圍手術期的治療顯得極為重要。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），又稱為快速康復外科，基于循證醫學證據，臨床醫生、病房及手術室護士、麻醉醫師、康復治療師等多學科相互配合，采用一系列圍手術期優化措施，以減少圍手術期生理及心理創傷應激反應，減少手術并發癥，以期達到加速康復的目的[2，3]。目前，ERAS理念已廣泛應用于肝膽胰外科、胃腸外科、婦產科、心胸外科及骨科相關手術等多個領域，并取得了良好的臨床效果。本文就ERAS理念的提出與發展、主要內容及其在LDD圍手術期中的臨床應用作一綜述，以期為LDD圍手術期康復工作提供思路。

1 ERAS理念的提出與發展

1997年，ERAS理念由丹麥Henrik Kehlet醫生首次提出，最初是描述心臟手術后為促使患者清醒及早拔除氣管插管，以期快速康復的治療措施[4]。2005年，由歐洲臨床營養和代謝委員會提出ERAS統一方案[5]。2006年，Wind J等[6]提出其在結直腸外科的治療方案，形成了指南的雛形。此后，ERAS迅速應用至普通外科中，并擴展至其他外科領域，如骨科、婦產科、泌尿外科及心胸外科等。2007年，由南京軍區總醫院黎介壽院士將ERAS理念引入中國[7，8]。2015年，國家衛生與計劃生育委員會聯合南京軍區總醫院、北京積水潭醫院等多家醫院大力推廣，并發布《結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識（2015版）》[9]，帶頭將ERAS這一理念運用到臨床工作中，標志著ERAS在我國進入逐步快速發展階段。經過不斷實踐總結，目前我國已形成ERAS在多個學科領域的專家共識，主要包括結直腸手術、肝膽胰外科手術、腔鏡下肝切除術、腎移植術、甲乳外科、婦產科、頸椎前后入路手術、腰椎后入路手術、小兒外科等多學科，以指導圍術期減少相關并發癥，以期達到快速康復的目的。

2 ERAS理念的主要內容

2.1術前準備? 術前宣教是ERAS理念的重要組成部分，主治醫師術前與患者進行交談，告知整個手術計劃以取得患者的合作，提高患者醫從性[8]，具體內容如下：①入院后，向患者講述LDD可能的發病機制、臨床表現及可能會導致的畸形、疼痛以及功能障礙等相關并發癥，并告知患者術前需戒煙、戒酒，以此消除患者恐懼心理，增強患者戰勝疾病的信心;②對于營養狀態不佳者，予以適當的術前營養支持，常以口服或腸內營養為主，輔以腸外營養;③術前應用超前鎮痛，防止中樞敏化，通常使用非甾體抗炎藥，如塞來昔布、依托考昔等;④術前對功能及腰腿痛進行評估：采用Oswestry功能障礙指數、腰椎日本骨科協會評分以及視覺模擬評分等，要求患者術前必須學會VAS自我評估，呼吸及咳嗽、排痰訓練，軸向翻身及起床，早期雙下肢功能鍛煉要點以及腰部支具穿戴，增強患者的參與感，樹立康復信心，達到最終預期目的;⑤有針對性的腸道準備，提倡術前2 h禁飲、術前6 h禁食，研究表明[10，11]，術前2 h推薦口服含碳水化合物飲品，可減輕口渴、焦慮煩躁、饑餓和低血糖的發生。

2.2麻醉及術中操作? 麻醉管理是ERAS理念主要環節之一，具體內容如下：①LDD手術推薦區域阻滯麻醉和全身麻醉相結合[12]，逐漸成為ERAS理念下的最佳麻醉方式選擇，以減輕手術應激反應，使得呼吸道、胃腸道、神經系統等相關并發癥的發生率降至最小[13];②術中控制體溫是麻醉過程的重要部分，研究表明[14，15]，LDD術中應避免患者出現低體溫，可減少術中出血量、縮短麻醉復蘇時間以及降低術后感染的發生率;③術中麻醉應常規檢測呼氣末二氧化碳分壓，實施有創動脈血流監測，定期抽查動脈血氣和凝血功能狀態[16];④嚴格控制輸液量，正確評估患者血容量狀態，避免輸液過多引起心功能不全、肺水腫和血液稀釋后凝血功能異常;同時，避免輸液過少引起灌注不足急性腎損傷，必要時使用血管活性藥物維持患者生命體征[16，17];⑤當術中預計出血量達總血容量的10%或>400 ml時，建議予以自體血回輸，必要時補充血漿成分[18]。

手術部位深部組織感染是LDD手術的嚴重并發癥之一，同時也是導致手術內固定失敗、經久不愈合、反復發作、術后內固定物翻修的重要原因之一。因此，術前30～60 min預防性使用抗生素，推薦使用二代頭孢抗菌素;手術時間超過3 h或超過所使用藥物半衰期2倍以上，或成人術中出血量超過1500 ml，術中應再追加1次。微創理念、精準操作貫徹于手術全過程，核心在于減小組織損傷、減少術中出血及避免神經損傷，減少不必要引流管放置。研究表明[19]，LDD手術靜脈使用氨甲環酸能夠顯著降低術中、術后出血及輸血量，并且不增加深靜脈血栓的發生率。另有研究表明[20]，縫合前1%鹽酸羅哌卡因切口周圍皮下注射，可減輕術后切口局部疼痛。微創手術、多模式鎮痛和術后早期營養已被認為是提高脊柱外科手術快速恢復的關鍵因素。微創手術理念應貫穿于整個ERAS理念中，由于患者組織損傷小、切口暴露小、不需要放置引流管，從而能早期進行功能鍛煉，促進術后快速康復。

2.3術后管理? 術后管理對患者恢復極為重要，需要手術醫生、病房護士、康復治療師以及患者充分配合。鼓勵患者術后早期進食與早期進行功能鍛煉，若患者無明顯不適，術后2 h即可飲水，3 h后可以食用流質、清淡且易消化的食物。有研究認為[21]，術后下床活動是ERAS成功的標志。術后早期進行功能鍛煉有利于促進功能康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，減輕術后疼痛，并提高患者滿意度。術后采用多模式鎮痛、超前鎮痛、主動給藥，并減少阿片類藥物的使用，從而降低呼吸系統、胃腸道等相關并發癥的發生率，繼而達到術后早期適應性訓練的目的，主要包括軸向翻身、穿戴支具、足趾屈伸、踝關節屈伸、直腿抬高等[22]，脊柱穩定性訓練如腹橫肌、多裂肌鍛煉、頸胸段、胸腰段肌肉鍛煉[23]，心血管功能訓練，下床步行訓煉。出院后患者應定期隨訪以便了解功能恢復情況并及時處理相關并發癥，指導患者正確使用康復支具[24]。

3 ERAS理念在LDD中的應用

一般認為腰椎間盤的不對稱性退變可能為LDD發生的始動因素。椎間盤由外圍纖維環、中央髓核以及上下軟骨終板組成。椎間盤、相鄰關節突關節、韌帶組成脊柱功能運動單位，任一結構的破壞，脊柱將失去一定的穩定性。隨著年齡增長，髓核、纖維環含水量下降，髓核張力降低;且隨著膠原纖維增加，彈性降低。此外，纖維環破裂、反復扭曲、研磨、無菌性炎癥，使得脊柱功能單位代償性增生，產生不對稱性退變，椎間隙高度丟失、骨質增生、黃韌帶增厚、關節囊松弛等病理改變，從而發展成腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、退變性脊柱側凸等相關腰椎退變疾病。

Debono B等[25]運用ERAS理念對脊柱融合術的療效進行分析，結果發現ERAS理念組術后疼痛、術后并發癥明顯降低，術后住院時間顯著縮短。Heo DH等[26]通過對比經皮內鏡下TLIF治療LDD，根據融合方法將LDD患者分為融合術結合ERAS理念組及單純融合術組，結果表明融合術結合ERAS理念組減少術中出血和術后疼痛，加速術后康復。Smith J等[27]將ERAS理念運用在1～2節段腰椎融合術中，結果顯示在ERAS理念下住院時間明顯縮短，術后阿片類藥物及止吐藥的使用顯著減少。Feng CF等[28]將44例MIS-TLIF聯合ERAS方案組與30例僅接受MIS-TLIF手術組進行了比較，結果表明ERAS方案組能夠縮短住院時間，降低住院費用及并發癥發生幾率。同時，ERAS理念可加快腰椎融合術患者的康復速度，Victor E等[29]將ERAS理念應用于各種治療退行性脊柱疾病（包括ALIF）的患者，結果表明其安全有效，且不會增加再次入院率。Zhang CH等[30]對52例接受ERAS聯合TLIF方案治療腰椎滑脫癥患者進行回顧性分析，結果發現ERAS聯合TLIF方案治療腰椎滑脫癥可顯著減少術中出血，縮短住院總時間及術后住院時間，改善術后疼痛并促進術后患者的快速康復，且不會增加手術時間和影響遠期療效。Angus M等[31]將ERAS理念運用在復雜脊柱外科手術中，結果發現其有助于提高患者滿意度并降低住院費用。Elsarrag M等[32]將ERAS理念應用于經后路腰椎融合術治療退變性脊柱側凸患者中，結果發現其可縮短住院時間，加速術后功能恢復，減輕術后疼痛及降低住院費用。Dietz N等[33]研究表明，ERAS理念運用于脊柱手術中可減少相關手術并發癥、再入院率，減少住院時間和阿片類藥物的使用，患者功能恢復得到明顯改善。

基于目前ERAS理念在LDD手術中應用的相關報道，該理念可大大縮短患者的住院時間，降低住院費用，促進術后康復;同時，可節省醫療資源，優化醫療資源的配置，提高患者滿意度，降低術后相關并發癥，在一定程度上改善患者生活質量。

4總結

ERAS理念的提出是基于循證醫學證據支持下的全新理論，正逐步廣泛應用于外科領域中，圍術期疼痛管理是其核心部分。目前國內外尚無關于ERAS理念實施的統一標準，其實施的臨床療效與采取的快速康復措施、術者采用的治療方案及患者依從性等存在差異有關。因此，培養專業的護理人員、康復訓練師顯得極為重要。目前在骨科領域中，ERAS理念應用于LDD相關報道研究較少，主要集中在關節置換、骨折術后康復方向。究其原因，一方面與LDD年齡大、相關基礎疾病多、依從性低有關;另一方面，ERAS理念開始應用于臨床，許多研究處于初步階段。雖然ERAS理念已經取得了短期良好的臨床效果，但仍需要進行前瞻性、多中心、大樣本試驗、長期隨訪才能以更高水平的循證醫學證據來評估該理念。

參考文獻：

[1]Rohrmoser RG，Brasil AV，Gago G，et al.Impact of surgery on pain，disay，and quality of life of patients with degenerative lumbar disease：Brazilian data[J].Arquivos de Neuro-Psiquiatria，2019，77（8）：536-541.

[2]Elsarrag M，Brasil AV，Gago G.Enhanced recovery after surgery（ERAS）and its applicability for major spine surgery[J].Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2016，30（1）：91-102.

[3]Wang MY，Chang PY，Grossman J，et al.Development of an Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）approach for lumbar spinal fusion[J].Journal of Neurosurgery Spine，2017，26（4）：411-418.

[4]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and? ?rehabilitation[J].British Journal of Anaesthesia，1997，78（5）：606-617.

[5]Fearon KC，Ljungqvist O，Meyenfeldt MV，et al.Enhanced recovery after surgery：A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clinical Nutrition，2005，24（3）：466-477.

[6]Wind J，Maessen J，Polle SW，et al.Elective colon surgery according to a "fast-track"programme[J].Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde，2006，150（6）：299-304.

[7]朱維銘，李寧，黎介壽.加速康復外科治療[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：24-27.

[8]黎介壽.加速康復外科的理念與意義[C]//全國臨床腫瘤學大會暨csco學術年會，2007.

[9]中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：841-843.

[10]Imbelloni LE，Pombo IA，Filho GB.Reduced fasting time improves comfort and satisfaction of elderly patients undergoing anesthesia for hip fracture[J].Rev Bras Anestesiol，2015，65（2）：117-123.

[11]Ljungqvist O.Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading[J].Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2009，23（4）：401-409.

[12]Tan M，Law LS，Gan TJ.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Canadian Journal of Anaesthesia，2015，62（2）：203-218.

[13]Kitayama M.Role of regional anesthesia in the enhanced recovery after surgery program[J].J Anesth，2014，28（1）：152-155.

[14]Van Rooijen SJ，Huisman D，Stuijvenberg M，et al.Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage：Why surgeons and anesthesiologists should act together[J].International Journal of Surgery，2016，36（Pt A）：183-200.

[15]Torossian A，Brauer A，Hocker J，et al.Preventing inadvertent perioperative hypothermia[J].Deutsches Arzteblatt International，2015，112（10）：166-172.

[16]趙玉沛，楊尹默，樓文暉，等.外科病人圍手術期液體治療專家共識（2015）[J].中國實用外科雜志，2015（9）：960-966.

[17]中華醫學會外科學分會， 中華醫學會麻醉學分會. 加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）[J]. 中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

[18]孫浩林，越雷，王詩軍，等.腰椎后路長節段手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（8）：572-583.

[19]Yang C，Wang J，Zheng Z，et al.Experience of Intraoperative Cell Salvage in Surgical Correction of Spinal Deformity：A Retrospective Review of 124 Patients[J].Medicine，2016，95（21）：e3339.

[20]Licina A，Silvers A，Laughlin H，et al.Proposed pathway for patients undergoing enhanced recovery after spinal surgery：protocol for a systematic review[J].Syst Rev，2020，9（1）：39.

[21]Slim K.Is postoperative ambulation a component or a marker of enhanced recovery after surgery[J].J Gastrointest Oncol，2019，10（3）：572.

[22]Ibitoye MO，Hamzaid NA，Hasnan N，et al.Strategies for Rapid Muscle Fatigue Reduction during FES Exercise in Individuals with Spinal Cord Injury：A Systematic Review[J].PLoS One，2016，11（2）：e0149024.

[23]Greenwood J，McGregor A，Jones F，et al.Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Spine，2016，41（1）：E28-E36.

[24]孫天勝.中國脊柱手術加速康復-圍術期管理策略專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2017，10（4）：271-279.

[25]Debono B，Corniola MV，Pietton R，et al.Benefits of Enhanced Recovery After Surgery for fusion in degenerative spine surgery：impact on outcome，length of stay，and patient satisfaction[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E6.

[26]Heo DH，Park CK.Clinical results of percutaneous biportal endoscopic lumbar interbody fusion with application of enhanced recovery after surgery[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E18.

[27]Smith J，Soldozy S，Patel P，et al.Enhanced recovery after surgery（ERAS）program for lumbar spine fusion[J].Perioper Med（Lond），2019（8）：4.

[28]Feng CF，Zhang Y，Chong F，et al.Establishment and Implementation of an Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Pathway Tailored for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Surgery[J].World Neurosurgery，2019，129（undefined）：e317-e323.

[29]Victor E，Brasil AV，Gago G，et al.Improving recovery after elective degenerative spine surgery：5-year experience with an enhanced recovery after surgery（ERAS）protocol[J].Neurosurgical Focus，2019，46（4）：E7.

[30]Zhang CH，Yan BS，Xu BS，et al.Study on feasibility of enhanced recovery after surgery combined with mobile microendoscopic discectomy-transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis[J].National Medical Journal of China，2017，97（23）：1790-1795.

[31]Angus M，Jackson K，Smurthwaite G，et al.The implementation of enhanced recovery after surgery（ERAS）in complex spinal surgery[J].J Spine Surg，2019，5（1）：116-123.

[32]Elsarrag M，Soldozy S，Patel P，et al.Enhanced recovery after spine surgery：a systematic review[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E3.

[33]Dietz N，Sharma M，Adams S，et al.Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） for Spine Surgery：A Systematic Review[J].World Neurosurg，2019（130）：415-426.

收稿日期：2020-03-10;修回日期：2020-04-01

編輯/杜帆