中醫藥在美國參與抗疫的障礙和機遇

摘要 中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）的“中國經驗”要進入美國醫療系統會遇到很多障礙，包括中醫藥的定位、醫院系統的屏障、專業執照的限制等等。海外中醫界期待中國中醫藥臨床研究的數據能夠跨過循證醫學的門檻，希望能用不可拒絕的訴求，以破例的方式打開西方現有醫療制度的壁壘。其實，無論海外中醫界最終能以何種方式參與，這次百年不遇的抗疫大戰可能成為一次發展的契機。作者特別提醒海外中醫界關注大疫之后醫療需求的變化和中醫針灸擅長領域的真正機遇。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;中醫藥;障礙;機遇

Abstract The Chinese experience of TCM treatment for COVID-19 will encounter many obstacles in the US medical system， including the legal restrictions on TCM herbs， the barrier of the hospital system， and some limitations of professional licenses and so on. The overseas community of Chinese medicine expects that clinical research data from China will reach the threshold of evidence-based medicine， and hopes to use the irrefutable demands from the public， by way of exception to open the barriers of the existing Western medical system. In fact， no matter how doctors in Chinese medicine can finally participate， this once-in-a-century pandemic may become an opportunity for overseas TCM development. The author particularly reminds overseas practitioners to pay attention to the changes in medical needs after the pandemic and the real opportunities for Chinese medicine and acupuncture in the management of post pandemic conditions.

Keywords Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; Traditional Chinese medicine; Obstacles; Opportunities

目前美國已經成為世界新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的震中，在感染率和死亡人數上遠遠超出世界各地。從取得抗疫階段性勝利的中國傳來一些關于中醫藥應用的成功經驗[1-2]。這些經驗是否能夠應用在海外為美國及西方國家民眾解除痛苦，減少死亡率，是當下中醫界十分關心的問題，大家都希望中醫藥能成為全球抗疫中的一線曙光。

但由于國情、法律、文化習慣等方面的差異，目前在美國使用中醫藥還有很多障礙。為了保護廣大民眾和中醫師，現將有關障礙和機遇簡述如下。

1 中藥不是藥

中藥在美國的法律定義是食品補充劑[3]，并非藥品或保健藥品，因此FDA規定中藥產品不能標明治療疾病。盡管有些州的針灸法案中規定，執照針灸師可以使用中藥，但因聯邦法高于州法，并且食品及藥品歸聯邦法管理，中藥不是藥的現狀在美國短期內不會改變[4]。

按法律規定，任何無處方權的人，包括執照中醫針灸師，都不能聲稱用中藥為患者治療新冠肺炎，中醫師或中藥商也不能將自己的中藥處方或產品標明有治療新冠肺炎的作用。

但中醫師或針灸師向患者推薦中藥改善身體健康和生理功能，提供中醫專業咨詢，或實施望聞問切等中醫辨證施治，包括在診所面對面及遠程方式咨詢等，通常是沒有法律障礙的。中醫師在美國行醫的原則應該是安全第一，療效第二。

而有處方權和診斷及治病權的執照西醫師（MD）在大多數情況下不會使用未經FDA批準的藥物或療法。在特殊情況下，例如對新冠肺炎目前無特效藥，西醫師會謹慎使用非常規療法，包括將老藥用于治療說明書之外的病癥、草藥產品、食品補充劑等。盡管使用非FDA批準的療法有一定的風險，但執照西醫師致少不會被指責非法行醫。

因為中藥不是藥，FDA只按照食品標準監管這類產品的安全性。在目前中國官方推薦的口服中藥防治新冠肺炎的方劑中，麻黃曾被美國衛生部和FDA發文禁止使用，而附子、細辛等已經被FDA列入不安全的“黑名單”而禁止使用。中藥注射液則完全不在食品補充劑范圍內，外用中藥要視具體情況而定。這些規定，為在美國照搬中國中醫藥的抗疫經驗帶來障礙。

2 醫療系統的屏障

美國中醫針灸師大多數不在以醫院為主導的常規醫療系統之內（Hospital staff），也不是聯邦醫療系統服務的提供者（Medicare provider），只有少數醫院雇有針灸師，也幾乎沒有醫院在系統內常規使用中藥。

美國中醫針灸師絕大多數以私人診所方式行醫，全美國約有4萬執照針灸師[5]，其中很大一部分使用中藥，另外還有一些僅使用中藥的中醫師。他們使用的中藥主要來源于獨立的中草藥經銷商或中國中藥廠商在美國的代理，同美國的常規藥品生產和銷售系統及醫院沒有交集。這樣的現狀為中醫師和中藥進入美國醫院系統，以開中藥處方的形式治療患者設立了屏障。

而任何專業醫師及醫療工作者要進入美國醫院系統工作，都要經過資格審查（Credentialing）[6]，這通常是一個很嚴格和漫長的過程。因為新冠肺炎的重癥患者大部分都在醫院或臨時醫院接受治療，這就限制了中醫針灸師為這部分患者提供治療的機會。

3 專業執照的限制

美國的醫療服務執照歸各州立法管理[7]，目前絕大多數州都有針灸法并頒發針灸執照，部分州（如紐約和加州）的針灸師行醫范圍包括使用中藥。但按照美國聯邦法，中藥作為食品補充劑，實際上不需要任何行醫執照就可以買賣和使用。

美國各州目前還沒有中醫執照，但絕大多數州有針灸執照，個別州有中草藥師執照。各種州的針灸法通常對針灸師的行醫范圍有比較明確的法律規定，還有WHO的針灸適應證的推薦、NIH的針灸共識、權威醫療機構的針灸推薦及NCCAOM等資質審核機構對針灸師教育和繼續教育的要求等供參考。但上述這些文件并沒有明確包括急性傳染病及流行病，也就是說新冠肺炎的治療并不一定包括在針灸師的行醫范圍。

不同于醫院和傳染疾病專業機構，一般針灸診所沒有適當的傳染病防護設備，絕大部分執照針灸師未經過最新的急性傳染疾病防治培訓，目前在這方面還沒有專為針灸師提供的專業指南，這些都限制了針灸師直接參與治療新冠肺炎患者。也表明針灸診所不是接待疑似或確診新冠肺炎患者的合適地點，否則會有較高醫患交叉感染的風險。另外，因為針灸師沒有診斷權和處方權，不能給疑似的患者開檢測處方或專科轉診，所以也不能保證患者的安全。

4 醫療保險與誤醫保險

關于醫療保險，目前聯邦醫療保險還不支付針灸治療費用，部分商業醫療保險僅支付針灸治療疼痛等針灸適應證的使用。還沒有保險公司公開聲明可以支付針灸師治療新冠肺炎及相關疾病，而中藥治療的費用更沒有被納入普通保險的覆蓋范圍。

關于保護針灸師行醫意外和誤醫保險（Malpractice insurance），執照針灸師通常所持有的保險主要覆蓋在針灸診所中，從事針灸治療的誤醫和醫療意外賠償，不大可能覆蓋治療新冠肺炎的事故（如意外傳染造成的傷害）。針灸師的誤醫保險是否覆蓋遠程醫療（Telemedicine）事故，目前還沒有見到案例。當然，投保人應該直接尋問保險公司，以正式回復為準。在醫院行醫者，通常應該有醫院的誤醫保險覆蓋，但也要事先同醫院了解清楚覆蓋范圍再參與工作。畢竟，醫療訴訟是美國最昂貴的法律訴訟之一，攤上就可能是噩夢。

歷史經驗告訴我們，美國911后出現了大量救援人員及附近居民健康損傷賠償問題，美國政府為此撥款達百億美元，有關賠償問題至今尚未完結。

5 循證醫學證據的門檻

用中醫藥治療急性傳染病冠肺，如沒有比較肯定的循證醫學證據，是很難說服西方醫學界（也包括中國西醫界）真正接受和推廣的，因為中醫藥畢竟是他們不熟悉的領域，而中醫的陰陽和臟腑經絡理論也不在現代醫學教育系統中。

新冠肺炎出現不過4個來月，目前尚沒有經過同行專家評議通過美國FDA或中國CFDA批準的治療新冠肺炎有效的西藥或中藥。因各種因素所限，馬上要中醫藥界拿出“多中心雙盲隨機對照臨床試驗”的證據是不現實的，而投資巨大的西藥臨床研究也還在等待試驗結果。這種困境幾乎成為一種悖論，使目前臨床試用的藥物的選擇有很大的主觀性。臨床一線的西醫選擇他們熟悉的，在科學原理上有根據的西藥來嘗試治療，是可以理解的，而中醫選擇使用了千百年的抗疫經驗和方藥，當然也是合理的。

中國目前所報導的中醫藥及中西醫結合治療新冠肺炎經驗主要是在大眾媒體、新聞發布會及面對中醫藥專業人士及海外華人講座中傳播，這些努力都是十分有益的。但海外中醫界更期待有關研究數據能盡快發表在經同行評議的專業英文雜志上，只有這樣的循證醫學數據和信息，才能被西方醫學科學界正視和評估，西方國家有興趣和有需求的臨床研究團隊自然會重復試驗中國的治療經驗。一旦重復試驗成功，有效療法的推廣就容易多了，或許會有企業參與開發新藥，還會為海外中醫師的臨床實踐開辟一個新的領域。

盡管有很多專家批評，現行的循證醫學評估方法并不完善，用于對中醫藥療法的評價有許多不公允之處，但目前尚沒有其他公認評估方法可取代現行方法，循證醫學證據是一個中醫藥在西方傳播繞不過的門檻，缺乏循證醫學證據是中國中醫治療新冠肺炎經驗在美國廣泛傳播的最大障礙之一。

6 會出破例嗎？

大疫當前，為了拯救更多人的生命，會有破例的措施打破當前制度的壁壘嗎？因為制度是人建立的，從理論上講，各種破例的可能性都會有，但是，更重要的是訴求破例的理由和對美國制度的了解。如果有確鑿的證據，使用中醫藥可以拯救生命，明顯減少死亡率，大幅度加快患者康復，是現有西醫療法不能取代的，相信會有民意的壓力及重量級的政客出頭打破制度壁壘，西方醫學界也會采納中醫藥，尤其是患者不會拒絕雖然苦口但可救命的良藥。

歷史經驗還告訴我們，70年代初針灸剛傳入美國時，因為沒有法律保護，一些針灸師曾因無照行醫被捕。但因西方大批患者對針灸的強烈需求，在民眾和政客的推動下，于1973年破例制定了西方首個州針灸法，在美國星火燎原，如今已經有47個州為針灸立了法。立法之前，醫學界還曾出現過一個臨時的破例針灸辦法，由執照西醫師請一位有經驗的中醫師做咨詢，根據病情在患者身體上圈點穴位，然后由西醫師來執行扎針，以躲避法律的管理[8]。

目前一些美國及加拿大中醫團體和個人，發起給總統、州長及有關政府管理部門寫信，表達中醫針灸師請戰參與抗疫的意愿，請求豁免體制上的限制。這種勇于擔當的精神是令人敬佩的，無私的努力也是很好的嘗試，但能否得到正面的回應仍然取決于訴求的理由和證據。還應該知曉的是，美國制度賦予當權者的權力限。比如，美國總統在緊急情況下可以自引“國防生產法”授權，來下令私有企業生產急需的口罩和呼吸機。但州長是否有權破例特批中醫針灸師進入醫院系統治療新冠肺炎患者，是否能豁免相關責任和費用，這恐怕要咨詢專業的律師或州長本人才能得到答案。

7 不要錯失中醫發展的真正機遇

無論如何參與，這次百年不遇的大疫都可能成為中醫藥在海外發展和傳播的一個真正契機。直接治療急重癥新冠肺炎患者只是參與的一個方面。其實，中醫針灸療法在海外已經有了比較成熟的治療領域和擅長的病癥，這些針灸的專長在這次疫情的預防及預后的醫療康復中都可能發揮很大的作用[9]。

這次中國抗疫一個尚未引起廣泛關注的問題是，中醫藥防治措施對疫區民眾生命質量的正面影響。因為這次流行病毒所導致的新冠肺炎重癥畢竟是少數，而絕大多數需要醫療照顧的人群為輕癥患者、隱性感染者、疑似患者、暴露人群及對疫情恐懼者。隔離的措施及正常生活條件的改變，更增加了普通人群對疾病的恐怖、焦慮、抑郁、以及原基礎病癥的誘發和加劇。中醫藥和針灸及太極等健身方法應該在這次疫情的防治中起到了許多正面的作用，這些經驗也應該在西方推廣。

最后一個需要關注的問題是，大疫之后，中醫針灸診所的恢復和發展問題，如何改進服務適應疫后新的醫療需求。由于目前大多數針灸診所已經關閉，幾個月后重開時，都要面臨一個怎樣才能盡快恢復營業的問題。這個問題同時也可能變成機遇，機遇就是中醫藥和針灸在疫病流行過后對患者的康復治療，包括疫病后遺癥、PTSD、藥物不良反應、纖維肺、免疫低下及可能產生的新病癥等。對此，美國針灸師應該提前有所準備，充分利用中醫針灸的特長為需要的患者服務，抓住百年不遇的發展機遇。

8 結論

抗疫救命，本不應瞻前顧后，但為醫者不得忘記行醫的至高倫理是“無傷害為首”（First do no harm），這個準則應該包括保護患者和醫者自己。為了使中國中醫抗疫經驗能為西方患者服務，我們需要詳細了解美國的國情，尋找最佳的途徑和策略，希望能用科學的證據和不可拒絕的理由打開當前的制度壁壘，才能安全地為所有患者服務。不論是否能參與一線抗疫，美國中醫針灸師都可能在新冠肺炎的預防、幫助輕癥患者和易感人群改善生命質量及疫后相關疾病的康復治療等方面發揮重要作用。

注：1）內容僅代表作者本人觀點，并非醫學指導或法律咨詢，供讀者參考。2）感謝焦望義醫生和柳江華博士閱讀本文初稿及建議。

參考文獻

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