高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

岳 睿 李曉玉* 楊明輝 劉曉艷 范 斌 張 萍

(1.北京積水潭醫(yī)院干部科，北京 100035；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

髖部骨折是骨質(zhì)疏松的常見合并癥，也是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松死亡的主要原因。靜脈血栓栓塞是老年人髖部骨折圍手術(shù)期最常見的合并癥之一[1]。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議皮下注射低分子肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)。盡管如此，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為2.6%～17.3%，甚至在髖部骨折48 h后還未能做手術(shù)的患者中術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)54%～62%[2-4]。目前，關(guān)于髖部骨折術(shù)前下肢DVT危險(xiǎn)因素：女性、股骨粗隆間骨折、肺部疾病、既往靜脈血栓栓塞、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、D-二聚體(Dimer)升高等[3,5]。本研究將以80歲以上的高齡老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，研究這部分患者術(shù)前下肢DVT的患病率，并確定可能影響這一患病率的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月至2019年2月入住北京積水潭醫(yī)院老年創(chuàng)傷骨科病房的687例髖部骨折患者，其中，男性188例(27.4%)，女性499例(72.6%)；患者年齡80～101歲，平均年齡(85.5±4.2)歲。所有患者均在入院后即接受低分子肝素抗凝治療,本研究獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理學(xué)審批號(hào)：積倫科審字第201807-11號(hào)。所有入選者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥80歲；②新鮮髖部骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定者；③入院后接受抗凝治療的；④術(shù)前行超聲檢查，如陽(yáng)性或不能確定者，經(jīng)靜脈造影進(jìn)一步證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折超過(guò)3周；②軟組織開放性骨折；③病理性骨折；④器官功能嚴(yán)重不足難以耐受手術(shù)；⑤依從性差以及不愿配合研究的患者。

1.2 評(píng)估與檢查

所有患者在到北京積水潭醫(yī)院后會(huì)先在急診進(jìn)行初步評(píng)估，其中包括盡快完善患者外周血樣采集(通常在入院后2～4 h)；完善骨折部位影像學(xué)檢查以明確骨折位置及骨折類型；完善雙下肢靜脈B超、超聲心動(dòng)及胸部影像學(xué)檢查。B超提示DVT可疑或陽(yáng)性的患者，收入院后由血管外科醫(yī)師于術(shù)前行下肢靜脈造影進(jìn)一步確認(rèn)，如造影證實(shí)確實(shí)存在下肢DVT，將由血管外科醫(yī)師于術(shù)前行下腔靜脈濾器置入術(shù)。同時(shí)所有無(wú)抗凝禁忌的患者從入院至術(shù)前24 h均使用低分子肝素鈉1次/d，每次5 000 U進(jìn)行抗凝治療。

1.3 數(shù)據(jù)采集

記錄所有患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、骨折類型、受傷距入院時(shí)間；是否合并有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)、心律失常、腦血管疾病、阿爾茨海默病、惡性腫瘤、吸煙史、慢性肺病、慢性肝病、血栓形成史；急診就診時(shí)的：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time， APTT)、纖維蛋白原、Dimer、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、白蛋白和血清肌酐。楊繼紅等[6]曾對(duì)多種公式進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)Cockcroft-Gault公式反映老年患者腎功能水平的準(zhǔn)確性最高。本研究采用Cockcroft-Gault公式法估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。本研究采用靜脈造影檢查確診下肢DVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

687例患者中，股骨頸骨折306例(44.5%)，股骨粗隆間骨折381例(55.5%)；入院距受傷時(shí)間平均為(1.8±3.2) d。所有患者中，85例(12.4%)術(shù)前經(jīng)靜脈造影診斷為下肢DVT，圍手術(shù)期沒(méi)有一例患者因下肢DVT而導(dǎo)致致命性肺栓塞。

2.2 單因素分析

所有因素中，股骨粗隆間骨折(P=0.039)、骨折至入院時(shí)間延長(zhǎng)(P=0.001)、APTT縮短(P=0.030)和血白蛋白降低(P=0.011)與術(shù)前下肢DVT的發(fā)生顯著相關(guān)，詳見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析P<0.05的危險(xiǎn)因素納入多因素逐步Logistic回歸分析(表2)，高齡老年髖部骨折術(shù)前下肢DVT的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：股骨粗隆間骨折(OR=1.714，P=0.041)、骨折至入院時(shí)間延長(zhǎng)(OR=1.134，P=0.000)、APTT降低(OR=0.914，P=0.005)。其中骨折至入院時(shí)間P值最小、Wald值最大，說(shuō)明該變量在模型中很重要。

3 討論

下肢深靜脈血栓的患者常出現(xiàn)腿部腫脹、疼痛、紅斑和局部發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，但鑒別診斷往往比較困難，主要原因：①與髖部骨折相關(guān)的癥狀重疊(比如腫脹和劇烈疼痛)；②無(wú)癥狀。此外，DVT除了在髖部骨折后出現(xiàn)外，也可能在損傷前作為基礎(chǔ)疾病存在。由于髖部骨折后DVT可能發(fā)展為近端合并癥，如腔內(nèi)或致死性肺栓塞，因此有必要比普通外科患者更積極地篩查[7]。目前DVT檢查的手段主要包括血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。

表1 高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的單因素分析

VariablesWithout DVT(n=602)DVT(n=85)StatisticsPAge/a85.6±4.384.9±3.9-1.440a0.150Female436(72.4)63(74.1)0.1070.743Intertrochanteric fracture325(54.0)56(65.9)4.2670.039BMI/(kg·m-2)22.0±3.922.6±4.11.426a0.154Hypertension353(58.6)46(54.1)0.6250.429Diabetes146(24.3)21(24.7)0.0080.927Coronary heart disease173(28.7)18(21.2)2.1210.145Arrhythmia84(14.0)12(14.1)0.0020.967Cerebrovascular disease144(23.9)23(27.1)0.3990.528Senile dementia44(7.3)9(10.6)1.1250.289Malignancy76(7.6)8(9.4)0.3220.570Smoking history103(17.1)11(12.9)0.9350.334Chronic liver disease10(1.7)3(3.5)0.5750.448Chronic lung disease86(14.3)9(10.6)0.8550.355Thrombosis history5(0.8)1(1.2)0.0001.000Time from injury to admission/d1.5±2.93.3±4.53.414a0.001PT/s13.0±1.412.8±1.0-1.188a0.235APTT/s28.2±4.527.2±4.0-2.169a0.030Fibrinogen/(g·L -1)329.1±112.0345.5±105.21.273a0.203Dimer/(mg·L -1)8.0(3.3,18.4)7.2(4.9,15.5)-0.194b0.846HGB/(g·L -1)113.7±18.5110.6±16.7-1.492a0.136PLT/(×109·L -1)202.5±66.7219.7±76.11.981a0.050Albumin/(g·L -1)39.2±3.438.2±3.2-2.539a0.011eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2)53.0±20.455.3±22.50.967a0.334 a t value, b Z value and the remainder is χ2 value. DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; HGB: hemoglobin; PLT: platelet; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

表2 高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的逐步Logistic回歸分析

DVT：deep vein thrombosis;APTT： activated partial thromboplastin time.

典型的血液檢測(cè)是Dimer，Dimer是纖溶酶介導(dǎo)降解交聯(lián)纖維蛋白的最終產(chǎn)物，Dimer結(jié)果陰性意味著沒(méi)有DVT，可用于排除DVT的可能性。但Dimer的水平受多種因素影響，在肝臟疾病、炎性反應(yīng)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷甚至近期手術(shù)后均可觀察到陽(yáng)性結(jié)果。由于年齡較大的髖部骨折患者可能因其潛在疾病和創(chuàng)傷導(dǎo)致Dimer水平升高，而與DVT無(wú)關(guān)，因此單獨(dú)使用Dimer來(lái)確認(rèn)DVT存在局限性[7-8]。Song等[5]研究發(fā)現(xiàn)Dimer升高與術(shù)前下肢DVT的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。也有研究[9]顯示Dimer與髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的發(fā)生無(wú)明確相關(guān)性。本研究中，DVT陽(yáng)性組與DVT陰性組術(shù)前Dimer濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

影像學(xué)檢查主要包括超聲、靜脈造影和CT檢查。超聲是診斷DVT的首選，超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，可以立即進(jìn)行，并可用于隨訪。研究[7]顯示，超聲對(duì)股靜脈和腘靜脈血栓的敏感度為94.2%，特異度為93.8%，而對(duì)膝蓋以下的遠(yuǎn)端靜脈血栓的敏感度僅為67.0%，相對(duì)較低。超聲檢查還可能受到操作者技能水平的影響，此外對(duì)于懷疑肺栓塞的患者，超聲并不能夠直接診斷，還需進(jìn)行額外的檢查以明確。且超聲檢查準(zhǔn)確性低于靜脈造影[8]，本研究亦發(fā)現(xiàn)部分超聲檢查DVT陽(yáng)性的患者，經(jīng)造影證實(shí)為陰性。

CT檢查因其用時(shí)短，敏感度和特異度分別為100%和96.6%[7]，成為診斷DVT的另一種方法，但是由于臨床成本、輻射以及造影劑等問(wèn)題使得它在臨床上的運(yùn)用不如超聲普遍。靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在其他檢查難以明確診斷時(shí)，如無(wú)靜脈造影禁忌證，則應(yīng)該立即進(jìn)行[9]。但是由于其有創(chuàng)性和不可重復(fù)性，使其在臨床工作中的應(yīng)用受到限制。各種檢查方法均各有利弊，臨床工作中還需結(jié)合患者和醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。本研究在DVT的診斷上先采用超聲初篩，再由靜脈造影確診。

既往關(guān)于髖部骨折術(shù)前DVT的發(fā)生率報(bào)道[10-12]不一、跨度較大，考慮其原因可能與患者的選擇以及DVT的確診方法有關(guān)。王京等[10]選擇年齡≥65歲的患者，平均年齡(79.1±7.2)歲，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為11.0%。Wang等[11]選擇年齡≥45歲的患者作為研究對(duì)象，平均年齡(71.8±13.7)歲，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為11.7%。Zhang等[1]的研究中，患者年齡≥16歲，平均年齡(72.86±13.79)歲，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)34.98%，本研究選擇年齡≥80歲的高齡患者，平均年齡(85.5±4.2)歲，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為12.4%，本研究結(jié)果與既往研究[10-12]結(jié)果相似。Wang等[11]和Zhang等[1]的研究認(rèn)為年齡是髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究認(rèn)為在年齡≥80歲的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)生率并不會(huì)隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加；王京等[10]的研究中DVT的發(fā)生率也不會(huì)隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加?？紤]其原因，當(dāng)研究對(duì)象的年齡跨度較大、平均年齡相對(duì)較輕時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，髖部骨折術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率增加；然而當(dāng)研究對(duì)象均為老年或高齡老年人時(shí)，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率將不會(huì)再隨年齡增長(zhǎng)而增加。下一步可針對(duì)80歲以上與80歲以下髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的差異進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

在本研究中，高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為股骨粗隆間骨折、骨折至入院時(shí)間延長(zhǎng)和APTT縮短。既往研究[5,8,11-12]均顯示損傷后長(zhǎng)期固定是髖部骨折術(shù)前下肢DVT的危險(xiǎn)因素。Cho等[2]研究顯示，在受傷后72 h內(nèi)入院的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)病率僅為1.4%，而在受傷72 h后入院的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)病率增加了13.3%。Zhang等[1]的研究中患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率較高的其中一個(gè)原因就與研究中大部分患者骨折后延遲入院有關(guān)。本研究中骨折至入院時(shí)間的Wald值最大，提示該變量在模型中很重要。影響入院時(shí)間的因素有很多，包括社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、術(shù)前評(píng)估的優(yōu)化。對(duì)于髖部骨折的患者，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。此外，Xing等[8]研究發(fā)現(xiàn)，只有一小部分DVT發(fā)生在入院至手術(shù)期間，大部分的DVT都發(fā)生在受傷至入院期間，在等待手術(shù)期間，通過(guò)藥物或物理血栓預(yù)防可以大大減少DVT的發(fā)生。本研究選擇受傷至入院時(shí)間作為研究因素，而非受傷至手術(shù)時(shí)間。

本研究中股骨粗隆間骨折患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率高于股骨頸骨折的患者，與王京等[10]的研究結(jié)果一致。靜脈損傷、靜脈血流停滯和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓栓塞癥的三大危險(xiǎn)因素。2016《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[9]指出：骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。骨科大手術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換和髖部骨折手術(shù)。對(duì)施行骨科大手術(shù)的患者，術(shù)后藥物預(yù)防時(shí)間最少10～14 d，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35 d。因此本研究中患者術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝治療，直至出院，院外根據(jù)情況口服利伐沙班至術(shù)后2～5周。對(duì)于利伐沙班不適用的人群，如腎功能不全、低收入的患者，口服阿司匹林。

Huang 等[13]比較了阿司匹林和利伐沙班序貫低分子肝素預(yù)防髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞的治療效果和安全性，發(fā)現(xiàn)口服阿司匹林組靜脈血栓栓塞和出血的發(fā)生率與口服利伐沙班組相當(dāng)。股骨粗隆間骨折通常疼痛更為明顯，患者為避免或減輕疼痛會(huì)盡可能避免活動(dòng)患肢，導(dǎo)致患肢血流瘀滯；此外股骨粗隆間骨折損傷較重，為囊外骨折，失血量大，而失血是促進(jìn)高凝狀態(tài)的一個(gè)因素[14]。Zhang等[1]的研究中DVT陽(yáng)性組的失血量明顯多于DVT陰性組，失血量越多，機(jī)體的高凝狀態(tài)就越明顯，從而導(dǎo)致血栓形成；此外，股骨粗隆間骨折后，患者為避免排尿排便時(shí)搬動(dòng)肢體所引起的疼痛會(huì)盡可能減少進(jìn)食進(jìn)水，造成血液濃縮，加重血栓風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，骨折后出血少，疼痛程度輕，臨床上觀察到部分股骨頸骨折的患者無(wú)明顯疼痛，甚至患肢仍然可以活動(dòng)，股骨頸骨折對(duì)患者全身情況的影響要比股骨粗隆間骨折小。股骨粗隆間骨折的患者下肢DVT的發(fā)生率明顯高于股骨頸骨折。

APTT是反映內(nèi)源凝血途徑的一項(xiàng)凝血功能檢查指標(biāo)，廣泛用于過(guò)篩測(cè)定內(nèi)源途徑凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ，同時(shí)也可用于出血疾病的初篩診斷以及肝素抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。APTT延長(zhǎng)可見于血友病A、血友病B、肝臟疾病、腸道滅菌綜合征、口服抗凝劑、彌散性血管內(nèi)凝血、輕型血友??；FXI、FXII缺乏癥；血中抗凝物質(zhì)(凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物質(zhì)、華法林或肝素)增多；大量輸注庫(kù)存血等。APTT縮短可見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等。楊田軍等[15]研究認(rèn)為APTT為深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Bachler等[16]研究發(fā)現(xiàn)縮短的APTT可以識(shí)別有血栓栓塞合并癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。本研究中DVT陽(yáng)性組APTT明顯短于DVT陰性組，考慮與DVT陽(yáng)性組患者血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。但王京等[10]和Wang等[11]的研究均提示APTT與DVT無(wú)明顯關(guān)系，尚需較大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

研究[3,8,17]顯示，女性髖部骨折患者下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，而有研究[14]則持相反觀點(diǎn)。本研究中女性不是高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢DVT的危險(xiǎn)因素。Wang等[11]研究顯示慢性腎臟病可增加中老年髖部骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生率，該研究中eGFR降低是中老年髖部骨折患者術(shù)前DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究中高齡老年髖部骨折患者術(shù)前DVT陽(yáng)性組與陰性組的eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能是Wang等[11]用超聲診斷下肢DVT，本研究采用更為精準(zhǔn)的造影診斷，如前所述超聲檢查受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大，其準(zhǔn)確性低于靜脈造影。其次Wang等[11]選擇的人群為≥45歲的患者，本研究選擇的是≥80歲的高齡老年患者。

本研究的局限性：首先，由于在設(shè)計(jì)上是回顧性的，許多因素會(huì)影響研究的準(zhǔn)確性；其次，患者數(shù)量及群體有限，且所有患者均來(lái)自同一家醫(yī)院。未來(lái)需要選取多中心、較大的樣本量，進(jìn)行前瞻性的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。