集束化干預在急性胰腺炎腸內營養患者中的應用效果觀察

劉 月

(江蘇省南通大學附屬醫院臨床營養科，江蘇南通 226001)

急性胰腺炎是胰腺組織炎性反應性疾病，屬于臨床常見的急危重癥，嚴重干擾患者的代謝功能，可導致營養狀況不良以及免疫功能的下降等現象[1],但傳統的治療措施為禁食及糾正水、電解質及酸堿平衡，保護各臟器的功能，采取被動支持，禁食時間長，能量及蛋白質欠缺，患者時常會出現各種合并癥[2],為了促進其預后改善必須采取及時有效的營養支持治療方案[3]，因此對急性重癥胰腺炎患者進行腸內營養干預，可以有效避免患者腸內營養合并癥的發生[4]。本文選擇重癥急性胰腺炎患者為研究對象，觀察重癥急性胰腺炎患者采用集束化干預結合早期腸內營養支持的臨床康復效果及預后情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月于本院治療的重癥急性胰腺炎患者82例。結合臨床表現、癥狀、影像學及實驗室檢查符合重癥急性胰腺炎的診斷標準，患者及其家屬愿意配合試驗；排除體位限制者、無法保持半臥位者、腹內壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內營養禁忌證者及患有其他疾病、意識模糊、無法交流溝通者。采用數字表法將82例患者隨機分為觀察組(集束化干預結合早期腸內營養支持)及對照組，每組41例。

1.2 方法

1)對照組:護士視病情留置鼻胃管(胃腸減壓)，通常在禁食5～7d后，患者腹痛消失、腸鳴音恢復、血淀粉酶降至正常時予口服無脂純碳水化合物流質如果汁、米湯、菜汁、藕粉等，每日6～8餐，每餐150～200 mL。此類流質能量及各種營養素含量低，可慢慢添加菜泥、果泥，如蘋果泥、香蕉泥、土豆泥等，2～3 d后,予全素半流質如全素餛飩、青菜面條、菜粥等，每日6餐，每餐250～300 mL。食用2～3 d,無不適癥狀，病情穩定，予含蛋白質的低脂(20～30 g/d)半流質飲食如蛋清、豆腐腦、低脂酸奶、去皮雞肉、魚、蝦等,少食多餐，每日5～6餐,每餐200～300 mL。再逐步過渡到低脂軟飯。采取常規護理，內容包括體位管理、定時觀察引流液量及色澤，鼻胃管是否在位并保持其暢通、強調手衛生的重要性，健康教育，不斷巡視，出現問題及時解決等。

2)觀察組:患者接受集束化干預，內容如下：

(1) 構建腸內營養管理小組：由營養科營養師、相關科室主治醫生、護士長及責任護師構成，小組人員工作時間均大于5年，并具有相關腸內營養經驗。小組通過討論，并結合文獻研究報告[3-4]、以往干預經驗以及患者實際病情制定出有效的集束化干預方案，并將相關干預任務分配至科室護士。

加強對小組成員腸內營養輸注集束化策略的培訓及考核，確保小組成員掌握腸內營養的相關新技術，提高干預人員的操作技能。小組成員搜集國內外關于腸內營養循證資料，并總結歸納重癥急性胰腺炎出現合并癥的緣由，進行系統干預評估，評估患者的神志、營養狀況，包括患者攝入史、體質量等，再以此作為依據，明確腸內營養支持制劑，遵醫囑給患者留置鼻腸管，患者入院48～72 h生命體征穩定，腹痛腹脹減輕，血淀粉酶下降后即提供個性化腸內營養治療，并制定相應的營養干預措施。

(2)完善腸內營養干預措施： ①鼻腸管選擇。確保鼻腸管的舒適性和功能性，提高置管成功率。②健康教育。提前將插管過程、目的、方法等詳細告知患者。③營養支持管理。注意觀察鼻腸管的留置位置，保障固定效果，間隔4 h實施位置監測，記錄暴露長度，維持鼻腸管的暢通，使用后需要及時進行沖洗，沖洗間隔時間為4 h。④選用不同的配方制取營養制劑。具體的營養制劑主要以低脂制劑為主，包含氨基酸等，可降低營養制劑對胰腺的刺激。先將溫度適宜的0.9%(質量分數)氯化鈉注射液500 mL經營養輸液泵以30 mL/h泵入鼻腸管，促進腸蠕動；若患者腹痛、腹脹無加重，其后第2日，百普力或短肽型營養液500 mL 以60 mL/h泵入；第3日，百普力750 mL，以80 mL/h泵入；第4日，百普力1 000 mL以80～100 mL/h 泵入；根據患者的病情，逐步過渡到整蛋白型低脂全營養配方粉(蛋白質18%、脂肪6%、碳水化合物76%)間斷性推注，使用初期先用25 g低脂營養粉加溫開水100 mL沖調，鼻腸管緩慢推注，每2～3 h推注一次，若無腹痛、腹脹、腹瀉現象，增加到45 g加溫開水170 mL調勻成200 mL 營養液(能量密度0.9 kcal/mL、滲透壓200 mOsm/L)，每3～4 h鼻腸管推注，各臟器系統功能有所恢復時，增加能量的攝入，熱量達30～35 kcal·kg-1·d-1，氮量0.20～0.25 g·kg-1·d-1。隨著病情的好轉，胰腺功能的恢復，拔除鼻腸管，給予經口低脂飲食。⑤營養液的配置。需當天配制，并保障營養液為層流超凈臺配制，室內保持不宜超過4 h，冰箱不超過24 h。⑥輸注及推注干預。嚴格控制輸注速度，持續輸注，每間隔4 h回抽胃部殘余量，如果超過150 mL，則延緩腸內營養治療。改鼻腸管推注后需密切觀察胃腸耐受情況，若有不適癥狀則暫停使用，可返回輸液泵泵入，再視情況調整。

(3) 實施持續質量管理：腸內營養管理小組對腸內營養干預工作進行監督、指導，一旦發現異常，快速分析原因，并制定相應策略，對相關干預工作進行持續性的優化。

1.3 觀察指標

(1)腸內營養相關性合并癥；(2)白蛋白濃度;(3)住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者基本資料比較

ItemObservation groupControl groupχ2/t PNumber of case4141Gender (male/female)22/1920/210.24>0.05Age/a54.29±10.2853.96±11.390.16>0.05BMI/(kg·m-2)25.30±1.2225.47±1.190.19>0.05Cause of disease(Biliary/alcoholic)34/735/60.10>0.05APACHE-Ⅱ18.73±3.2619.03±4.020.17>0.05Albumin level/(g·L-1)32.28±3.3733.06±3.400.30>0.05

BMI: body mass index;APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

觀察組腸內營養相關性合并癥發生率7.32%、住院時間(21.04±5.23)d低于對照組的合并癥發生率26.83%及住院時間(25.22±6.56)d(P<0.05)；實施腸內營養20 d后，觀察組白蛋白(38.69±2.46)g/L高于對照組的(33.16±3.07)g/L，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2、3。

3 討論

隨著現代醫學不斷發展，加上腸內營養支持療法的不斷完善，為患者實施腸內營養支持，可以避免胰腺遭受腸內營養液的刺激而促使胰液分泌，使其保持修復狀態，促使腸黏膜功能恢復，滿足患者機體營養所需[5]，有效抑制菌群移位等現象的發生率，而營養制劑的給予方式從持續泵入逐步過渡到定時分次推注，營養制劑的配方選擇從短肽型到整蛋白型，為機體恢復到定時定量的正常飲食模式提高了耐受性、適應性，具有更高的治療安全性和有效性。在重癥急性胰腺炎患者腸內營養支持中，有多方面的因素影響，很容易導致患者出現腸內營養相關性合并癥，進而對腸內營養支持效果產生直接影響。因此，選取一種有效的干預措施，對患者進行優質化管理就顯得尤為重要[6]。

表2 急性胰腺炎實施腸內營養不同干預模式合并癥比較

表3 急性胰腺炎實施腸內營養不同干預模式白蛋白水平、住院時間比較

GroupNumber of case Albumin level/(g·L-1)Hospitalization time/dObservation group4138.69±2.4621.04±5.23Control group4133.16±3.0725.22±6.56t3.874.13P<0.05<0.05

集束化干預是把分散的干預措施和元素進行了總結，一般由3～6項措施組成，并且進行了系統化的管理，特別注重在實施的過程中干預質量的控制[7]，其目的是改善患者的恢復率，提高醫療干預質量，從而提高患者的臨床治療效果[8]。在急性胰腺炎行腸內營養患者的集束化干預過程中，構建腸內營養管理小組，由腸內營養管理小組通過小組討論、文獻查閱等制定合理的腸內營養護理方案，并向科室護士安排具體任務，督促其執行，形成一個標準化的護理流程[9]。加強對小組成員腸內營養輸注及推注集束化策略的培訓及考核，以便護理人員熟練掌握腸內營養操作，方便觀察患者在進行腸內營養過程中可能出現的危險，采取對應措施。具體實施過程中對患者及其家屬進行針對性健康教育，加強其在腸內營養方面的認知，獲得其主動配合；通過綜合評估，對患者實際營養情況進行動態跟蹤，以便及時做出調整[10]；通過一系列預防性措施控制合并癥的發生，為患者正常的營養攝入提供了保障。觀察組腸內營養相關性合并癥、住院時間均低于對照組，實施腸內營養20 d后，觀察組白蛋白高于對照組。

綜上所述，對急性胰腺炎患者實施集束化干預措施，及早進行腸內營養，可有效降低腸內營養相關性合并癥及感染的發生，改善患者營養狀態，縮短住院時間。實施集束化管理，能夠積極評估患者的具體情況且能制定明確的操作程序與標準，并能夠讓小組成員貫徹流程中的步驟，注重細節管理，同時可充分發揮小組成員的能力，注重效果評價和質量控制。