全胼胝體梗死后胼胝體離斷綜合征1例報告并文獻復習

武婧月 薛 茜 鄒玉安 楊金水 張 宇

(1.河北北方學院, 河北張家口 075000; 2.河北北方學院附屬第一醫院神經內科，河北張家口 075000)

胼胝體位于兩側大腦半球之間，是中樞神經系統最大的連合纖維束，具有豐富的血液供應，臨床梗死相對少見。單純的全胼胝體梗死會出現胼胝體離斷綜合征，典型表現為失讀、失寫、意向運動性失用、觸覺命名不能、異己手綜合征等[1]。現將本院收治的1例全胼胝體梗死表現為異己手綜合征、觸覺失認、意向運動性失用、結構性失用的患者報道如下。并結合既往文獻報道對其解剖功能、病因機制、臨床癥狀等情況進行分析。

1 病例資料

患者，男，41歲，主因左側肢體麻木、無力，反應遲鈍1周于2019年9月5日入院。患者于入院前1周無明顯誘因出現左側肢體麻木、無力，活動不靈活，上肢可抬起，可自行站立及行走，不影響日常生活，偶有頭暈頭痛，按急性腦梗死收入神經內科住院治療。治療期間發現患者左手活動反常，表現為緊握手機、食物、衣服、紙張不能松開；常常會伸出左手抓東西(如手機、勺子、梳子)；在吃大豆時盡管果皮已經撥開但仍反復搓揉不能停下；測量血壓時，命令患者左手停止運動，患者說“我無法停下，它不聽我的話了”；左手總是搶先完成任務，比如讓患者同時觸摸紙張，左手總是搶先觸摸，患者自述無法做到同時完成任務。患者出現觸覺性命名不能，表現為命令患者閉眼，用左手觸摸物體(分別為衛生紙、手機殼、打火機)，患者首先不承認觸摸到物體，隨后說“我不知道這是什么”，當更換為右手時，可迅速準確說出答案。患者記憶力及定向力減退，但場景記憶存在，表現為患者走錯病房后可通過室內場景判斷出走錯，后仍可走回正確病房；命令患者閉眼，聽到指令后再睜眼，患者總是提前睜眼，自述忘記指令。同時還出現偏側空間忽略，如上床時只脫右腳的鞋子。精細運動不能完成，比如穿衣服時不分正反面，穿上后可以意識到衣服穿反，但是無法穿正確；無法將被子按照正常的程序疊好；畫圖時不能準確模仿立體結構圖形；無法雙手扣扣子，但可以單手扣扣子。患者情緒發生變化，表現為患者及其家屬訴其情緒激動。患者無失讀、失寫癥狀。另外患者左側額部汗多，右側明顯無汗。既往糖尿病病史多年未治療；否認高血壓病史；吸煙史20年，每天約20支，未戒。父母均患有糖尿病。

神經內科查體：神志清楚，言語流利，記憶力減退，計算力減退，理解力正常，定向力減退，右利手。顱神經查體未見明顯異常，左側肢體肌力5-級，右側肢體肌力5級，雙側肢體肌張力正常，無肌萎縮，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準；雙側肢體痛覺正常，關節位置覺、運動覺及震動覺正常，四肢腱反射對稱正常，雙側Babinski征(-)，雙側Chaddock征(-)，無頸抵抗。

輔助檢查：1)實驗室檢查：三酰甘油3.72 mmol/L(正常0.57～1.47 mmol/L),低密度脂蛋白膽固醇3.40 mmol/L(正常2.07～3.10 mmol/L)；空腹血糖12.30 mmol/L(正常3.60～6.10 mmol/L)，糖化血紅蛋白9.7%(正常4.0%～6.0%)。2)影像學檢查：經顱多普勒(transcranial doppler，TCD)示右側頸內動脈終末段流速異常增快并伴有湍流信號和粗糙血管雜音(狹窄)，右側大腦中、后動脈及雙側大腦前動脈流速增快；雙椎動脈流速增快，基底動脈流速明顯增快。頸部動脈彩超示雙側頸動脈硬化伴斑塊形成。頭顱磁共振(magnetic resonance imaging， MRI)示右側胼胝體嘴、膝、體、壓部、額葉、頂葉新鮮梗死灶(圖1)，頭顱磁共振血管造影(magnetic resonance angiography， MRA)示右側頸內動脈巖骨段、大腦后動脈P2段局限性狹窄，基底動脈尖、兩側椎動脈顱內段稍細(圖2)。3)精神功能障礙評分：漢密爾頓抑郁量表6分；漢密爾頓焦慮量表3分；簡易智力狀態檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)22分(患者為初中文化，正常值應>24分)，蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表19分(正常≥26分)。

圖1 患者頭顱MRI

圖2 患者頭顱MRA

患者住院后給予阿司匹林腸溶片100 mg口服，每天一次，硫酸氫氯吡格雷75 mg口服，每天一次，阿托伐他汀鈣片20 mg口服，每天一次治療，以及依達拉奉、丁苯酞注射液，多奈哌齊膠囊治療。記憶力、計算力、定向力均好轉，左側肢體肌力好轉，靈活度好轉。出院診斷：① 急性腦梗死(胼胝體、右側頂葉、額葉),左側肢體力弱；② 右側頸內動脈狹窄；③ 右側大腦后動脈狹窄；④ 2型糖尿病。3個月后隨訪，患者左側肢體肌力及失用情況進一步好轉，目前仍在隨訪中。

2 討論

胼胝體是位于兩側大腦半球之間的白質纖維束，在進入兩側大腦半球后投射到大腦皮質，聯系額、頂、枕、顳葉，負責半球間的信息傳遞和功能整合[2-4]，包括雙側大腦半球的運動、感覺及認知、神經精神、記憶等方面功能；還負責聯系雙側視聽中樞，胼胝體的發育不良也可導致視力、聽力障礙；除此之外，還可通過對皮質下結構的調節實現半球間的動態相互作用[5]。可見，胼胝體功能復雜，梗死后出現的臨床癥狀也會多種多樣。

胼胝體離斷綜合征(callosal disconnection syndrome，CDS)：主要表現為左側異己手綜合征、左側觀念運動性失用、結構性失用、失寫、失讀、觸覺失認、手間沖突等，并更多出現在右側損害[6]。本例報道的患者表現出不同的神經系統損傷癥狀，包括左側偏癱、左手觸覺失認、左側異己手綜合征、左側意向運動失用癥、左側結構性失用。因此，符合胼胝體離斷綜合征的診斷標準。患者頭顱MRI顯示病變幾乎局限于胼胝體，僅在右側頂葉、額葉發現兩個小的病變，鄰近結構幾乎沒有伴隨損傷，由于這兩個微小的病灶并不會影響胼胝體離斷綜合征，這個患者幾乎為筆者提供了一個研究純粹胼胝體梗死后出現離斷綜合征的機會。以往案例報道的胼胝體離斷綜合征中，患者的病灶往往合并額、頂、顳葉等部位面積較大的梗死灶[7]，或者由于胼胝體切開術而出現的癥狀[8]。據目前所知，僅Lausberg等[9]報道過1例左利手的患者，該患者在全胼胝體梗死時幾乎沒有合并其他部位梗死(僅在頂葉白質中發現一個小的病變)后出現胼胝體離斷綜合征。而國內鮮有此類報道。

異己手綜合征(alien hand syndrome, AHS)是胼胝體離斷綜合征的典型表現。1908年，Kurt Goldstein首次描述了AHS，他報道了一位患者在卒中后左手出現不自主運動的現象[10]。直到1972年，Brion和Jedynak在觀察了3例胼胝體腫瘤患者后首次創造了“異己手”這個詞，這些患者均不能辨認自己的手[11]。Graff-Radford等[12]利用梅奧診所的醫療記錄連鎖系統，回顧性分析1996年1月1日至2011年7月11日期間的患者，確診了150例異肢患者。此后才發表了多篇相關的病例報告和系列報告。AHS是一組特殊類型運動障礙性疾病，很多疾病及手術都可導致AHS，如腦梗死、腦出血、皮質基底退行性變、部分連續性癲癇、阿爾茨海默病、進行性核上性麻痹和克雅病等[12]。其臨床表現多樣且復雜，主要表現為患側上肢或手的不自主活動，常以手性沖突為特征，按照臨床表現分為5種亞型：①對抗失用或手間沖突；②競爭性失用；③反常手或任性手；④異己手感覺；⑤多余手。此外，胼胝體位于兩側大腦半球之間，從前向后依次分為嘴、膝、體、壓四部，胼胝體嘴部、膝部連接額葉前部，體部連接額葉后部和頂葉，壓部連接枕、顳葉，成為連接左右兩側大腦半球的主要連合通路，因而按照梗死部位還可分為額葉型、胼胝體型、后部型3種亞型。額葉型主要表現為強迫抓物或操作工具，在視野內沖動地摸索附近物體。這種類型的異己手綜合征通常由位于胼胝體前部、輔助運動區、前扣帶回和優勢半球內側前額葉皮質的病變引起。胼胝體型的典型癥狀是胼胝體離斷綜合征，以手間沖突為主，其他臨床綜合征特征也可存在(左側肢體失用、失讀、失寫、觸覺失認等)，主要累及非優勢手，出現的原因可能是胼胝體病變或雙側額葉受損，阻斷雙側大腦之間的聯系[13]。后部型也多影響非優勢手，多表現為同側偏盲、偏身感覺障礙、偏側忽視、共濟失調、非優勢手臂懸浮等。目前關于AHS機制沒有明確報道。該患者出現的癥狀更加符合前部型、胼胝體型的混合型，而未涉及后部型，考慮可能是由于胼胝體壓部未完全梗死，癥狀不夠典型。

患者同時也出現了左手觸覺失認。筆者將患者眼睛蒙蔽，先測試患者右手，放入梳子、牙膏，患者立刻準確說出物體名稱，當更換為左手時，放入衛生紙、手機殼、打火機后，患者無法識別，而更換為患者右手時，再次立刻準確說出了物體名稱。失認癥一般分為感覺型和聯系型，感覺型失認癥是感覺物體障礙，聯系型失認癥則是在正確感知物體的基礎上不能綜合。在以往認知的物體當中,感覺型失認癥出現感知水平障礙,而聯系型失認癥出現記憶水平損害[12]。Reed等[14]發現觸覺失認的患者主要是形狀失認，而非定位失認，如長度精確感知、觸覺性空間能力、形狀識別的破壞，并且這種障礙具有特異性，僅見于手的掌面。

本例患者同時具有兩種失用癥，結構性失用及意向運動性失用。結構性失用 體現在視覺結構能力障礙，患者可以感受形狀，辨別定位，但是不能夠識別立體結構[15]。意向運動性失用則體現在患者不能完成精細運動，患者可以根據指令完成每一個運動，但當聯系起來按照一定順序時表現為邏輯混亂。胼胝體梗死導致聯系纖維中斷，對側緣上回失去優勢半球影響而出現失用癥。本例患者多次模仿立方體、鐘表畫圖如圖3、4。

圖3 患者模擬的立方體結構

圖4 畫鐘實驗

胼胝體梗死病因同顱內其他部位梗死相同[16-18]，常見病因為血管痙攣、動脈粥樣硬化性血栓形成、栓塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、房顫[18]等。在Sun 等[18]研究的127例胼胝體梗死患者中，病因以大動脈粥樣硬化為主，其常導致多支大血管狹窄或閉塞，危險因素為高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史、高血脂、高同型半胱氨酸等,這些也是其他腦血管疾病的高危因素。本例患者有長期的糖尿病史、脂代謝異常、吸煙史，均為顱內動脈硬化的高危因素，未加控制，可見動脈粥樣硬化為其發病原因。但有文獻[19]報道，腦梗死的機制因部位不同而不同。動脈粥樣硬化血栓形成及顱外段血管斑塊脫落，多為大腦前動脈供血區梗死的原因；動脈粥樣硬化血栓形成、心源性栓塞多為大腦后動脈供血區梗死的原因。胼胝體的血供主要來自于前后循環已發育的側肢，供應胼胝體前4/5的為雙側大腦前動脈的胼周動脈、前交通動脈，供應后1/5的為雙側大腦后動脈及后脈絡膜動脈。胼周動脈主要供應體部，胼胝體下動脈和胼胝體正中動脈主要供應膝部，大腦后動脈背側動脈主要供應壓部。患者MRA示前后循環動脈均有不同程度的狹窄，可導致彌漫性胼胝體梗死。考慮患者的梗死機制可能為顱外段動脈合并顱內段動脈狹窄的基礎上血栓形成，但患者合并額葉、頂葉梗死灶，并不能完全排除栓塞機制。此外，胼胝體溝內所有供血動脈的吻合支構成胼周動脈叢，也與前后循環動脈共同參與供血[20-21],具有豐富的雙重血供。有研究者[22]發現胼胝體穿支動脈的直徑較小，通常與其主干動脈垂直，栓子脫落時會更易向大腦中動脈移動。因而胼胝體梗死在臨床上少見，同時也提示胼胝體梗死可能是廣泛血管病變的結局，應重視病因篩查。

綜上所述，結合患者的臨床及影像學資料，本例患者符合胼胝體離斷綜合征。胼胝體梗死在臨床上相對少見，最常見病因為動脈粥樣硬化性血栓形成，臨床表現復雜多樣，當患者出現胼胝體離斷綜合征相關癥狀時，要提高警惕，不能排除胼胝體梗死可能，早期診斷和治療并進行有效二級預防，可提高患者預后。