“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下考慮患者反饋機(jī)制的藥品質(zhì)量監(jiān)管策略研究

朱立龍，榮俊美

(1.山東大學(xué)管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100；2.山東師范大學(xué)商學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

1 引言

藥品質(zhì)量關(guān)乎公眾生命健康、國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家安全，一直以來(lái)都是政府和全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，然而近年來(lái)藥品質(zhì)量安全事件頻發(fā)，如：2006年“欣弗”致死事件和“齊二藥”假藥事件；2009年廣西“假狂犬疫苗” 致死事件；2012年“鉻超標(biāo)毒膠囊”事件；2013年“維C銀翹片含毒”事件；2015年“肝素鈉”致死事件；2018年7月剛剛曝光的長(zhǎng)春長(zhǎng)生“假疫苗”事件等。處于探索發(fā)展階段的互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)中藥品質(zhì)量問(wèn)題更是層出不窮，2017年3月15日，央視揭露了互聯(lián)網(wǎng)藥品缺乏審核，廣告虛假，誤導(dǎo)消費(fèi)者等亂象，為此，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局多次召集各省監(jiān)管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)、業(yè)界專(zhuān)家座談，于2018年2月9日發(fā)布《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》向社會(huì)征求意見(jiàn)。此外，2018年4月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，要求促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障，確保互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全和網(wǎng)絡(luò)零售信息完善，提高現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)效率[1]。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”創(chuàng)新發(fā)展模式推動(dòng)著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)。目前，以阿里健康大藥房、京東大藥房、健一網(wǎng)、壹藥網(wǎng)為代表的B2C醫(yī)藥電商快速發(fā)展，據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所統(tǒng)計(jì)，2018年上半年具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)許可證的網(wǎng)上藥店的藥品銷(xiāo)售額達(dá)50億元，同比增長(zhǎng)42.5%。而互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)相較于傳統(tǒng)藥品經(jīng)營(yíng)具有虛擬性、隱蔽性和發(fā)展變化快的特點(diǎn)，并且互聯(lián)網(wǎng)加快了藥品流通速度使得藥品安全問(wèn)題影響范圍擴(kuò)大，給藥品質(zhì)量監(jiān)管帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[2]。互聯(lián)網(wǎng)藥品監(jiān)管措施仍在不斷完善，僅通過(guò)資格審查的監(jiān)管方式無(wú)法確保網(wǎng)上藥品質(zhì)量，完善互聯(lián)網(wǎng)藥品安全監(jiān)管迫在眉睫。2019年4月，國(guó)務(wù)院開(kāi)通了“互聯(lián)網(wǎng)+稽查”平臺(tái)，為群眾維權(quán)提供高效途徑。2019年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)整合多方信息，協(xié)同行業(yè)組織開(kāi)展信用建設(shè)，依據(jù)企業(yè)信用等級(jí)提高監(jiān)管效率[3]。

患者反饋機(jī)制直接影響了醫(yī)藥電商與藥品生產(chǎn)企業(yè)的信用，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的患者反饋機(jī)制主要包括患者線(xiàn)上評(píng)價(jià)和投訴維權(quán)行為，患者反饋信息不僅反應(yīng)藥品質(zhì)量也影響藥品的銷(xiāo)售和醫(yī)藥電商的信譽(yù)。然而患者對(duì)藥品質(zhì)量辨識(shí)度低，維權(quán)意識(shí)薄弱以及受誘導(dǎo)評(píng)價(jià)失真的現(xiàn)象，為互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管增加了難度。因此，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下，藥品質(zhì)量監(jiān)管策略與患者投訴維權(quán)和線(xiàn)上評(píng)價(jià)的真實(shí)性密切相關(guān)，考慮患者評(píng)價(jià)以及投訴維權(quán)的反饋機(jī)制對(duì)完善藥品質(zhì)量監(jiān)管，保障互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全具有重要實(shí)踐意義。

本文考慮患者反饋機(jī)制下如何設(shè)計(jì)互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管策略，主要從藥品質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制的設(shè)計(jì)、互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)的影響因素、互聯(lián)網(wǎng)背景下消費(fèi)者反饋機(jī)制三個(gè)方面進(jìn)行綜述：

首先，政府監(jiān)管是保障藥品質(zhì)量安全的有效途徑，而在有限的資源下政府如何構(gòu)建有效的監(jiān)管機(jī)制杜絕假冒偽劣藥品，成為廣大學(xué)者的研究熱點(diǎn)。藥品制造商利用公司聲譽(yù)造假的投機(jī)行為對(duì)社會(huì)造成了嚴(yán)重危害(Busby)[4]，打擊藥品造假一直是政府部門(mén)和藥品行業(yè)最緊迫的工作(Ann等)[5]，完善對(duì)藥品制造和銷(xiāo)售全過(guò)程的質(zhì)量激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制(Handley和Gray[6]；Fittler等[7])也是藥品生產(chǎn)外包和網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售新形式下的重要質(zhì)量保障措施。為分析提高藥品質(zhì)量的監(jiān)管策略，有學(xué)者通過(guò)多方靜態(tài)博弈模型(朱立龍和榮俊美)[8]、消費(fèi)者參與的協(xié)同監(jiān)管博弈模型(劉長(zhǎng)玉等)[9]、完全信息和不完全信息下的博弈模型(Zhang Manman等)[10]，提出對(duì)原材料供應(yīng)商等供應(yīng)鏈主體依次加強(qiáng)監(jiān)管、提高消費(fèi)者維權(quán)意識(shí)、合理運(yùn)用突擊檢查措施等建議；也有學(xué)者從藥師主導(dǎo)的藥物管理模式(He Wei等)[11]、現(xiàn)階段的藥品安全治理結(jié)構(gòu)(胡穎廉和慕玲)[12]、“預(yù)防-免疫-治療”的社會(huì)共治制度結(jié)構(gòu)(謝康和劉意)[13]視角分析，提出以許可、檢查、處罰為主要策略的監(jiān)管模式不再試用，必須采用安全性評(píng)價(jià)體系、不良反應(yīng)補(bǔ)償制度、藥品安全社會(huì)共治制度等監(jiān)管方案。目前對(duì)藥品質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制的研究大多是以傳統(tǒng)渠道為背景且未充分考慮患者反饋機(jī)制，以互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)為背景的藥品質(zhì)量監(jiān)管策略的研究成果還不充分。

其次，藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、藥品經(jīng)營(yíng)受政府管制以及藥品與醫(yī)療健康密不可分的特殊性，使互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)探索發(fā)展中存在諸多影響因素。如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)渠道蠶食現(xiàn)象的影響(侯文華和楊丹丹)[14-15]、雙渠道零售藥店的營(yíng)銷(xiāo)策略(Li Chenshuo和Huang Zhe)[16]、藥品限價(jià)政策、公立醫(yī)院帶量采購(gòu)、醫(yī)療公益性、患者自我藥療水平對(duì)藥品渠道策略及協(xié)調(diào)機(jī)制的影響(榮俊美和朱立龍[17]；但斌等[18]；李詩(shī)楊等[19])。隨著競(jìng)爭(zhēng)的加劇，醫(yī)藥電商面臨著提高銷(xiāo)售額擴(kuò)大市場(chǎng)占有率的問(wèn)題(李建斌等)[20]，也出現(xiàn)了虛假宣傳問(wèn)題和誘導(dǎo)患者購(gòu)買(mǎi)過(guò)期藥品問(wèn)題(Levaggi等)[21]。不同的購(gòu)藥渠道存在藥品質(zhì)量差別(Fittler等)[22]，互聯(lián)網(wǎng)廣泛的匿名和不斷變化的性質(zhì)增加了監(jiān)管難度，政府必須加強(qiáng)消費(fèi)者的教育普及工作，提高消費(fèi)者分辨假劣藥品的能力(Van de Ven和Koenraadt等)[23]。由此可見(jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)中存在問(wèn)題種類(lèi)繁多，其中對(duì)考慮患者反饋機(jī)制下互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管策略的研究還較為缺乏。

最后，越來(lái)越多的實(shí)踐表明，線(xiàn)上評(píng)價(jià)是互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)者信譽(yù)的重要體現(xiàn)方式，線(xiàn)上評(píng)價(jià)信息對(duì)消費(fèi)者質(zhì)量感知的影響是在線(xiàn)零售商的關(guān)鍵成功因素(王芳等)[24]，保障線(xiàn)上購(gòu)買(mǎi)交易不斷增長(zhǎng)的關(guān)鍵要素是賣(mài)家建立聲譽(yù)機(jī)制(Bhaskar等)[25]。然而，各類(lèi)線(xiàn)上欺詐行為擾亂著消費(fèi)者評(píng)價(jià)體系，如職業(yè)差評(píng)師(蘇強(qiáng)等)[26]、網(wǎng)絡(luò)水軍(鄭春東等)[27]、電商好評(píng)返現(xiàn)行為(趙宏霞等)[28]均對(duì)消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)決策有顯著影響，且負(fù)面言論對(duì)銷(xiāo)量的損傷更大。此外，新媒體環(huán)境進(jìn)一步擴(kuò)大了信息影響范圍，增強(qiáng)了患者反饋信息的影響力，使患者、藥品生產(chǎn)商、新聞媒體或社會(huì)組織對(duì)藥品政策的評(píng)論反饋信息更有價(jià)值(Enghoff和Aldridge)[29]，政府應(yīng)重視新媒體的兩面性(曹裕等)[30]，防止出現(xiàn)電商濫用消費(fèi)者信任的欺詐行為(馬述忠和房超)[31]。可見(jiàn)，在互聯(lián)網(wǎng)藥品銷(xiāo)售背景下，對(duì)患者評(píng)價(jià)失真影響藥品質(zhì)量監(jiān)管策略的研究也是不充分的。

綜上所述，本文與以前學(xué)者的研究相比主要有以下三個(gè)方面不同：

首先，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下，本文引入了患者反饋機(jī)制，構(gòu)建了政府部門(mén)、藥品生產(chǎn)商、醫(yī)藥電商和患者共同參與的四方質(zhì)量監(jiān)管演化博弈模型；其次，分析了各博弈主體策略選擇的穩(wěn)定均衡解以及藥品零售利潤(rùn)、患者投訴、罰款等要素的影響，并基于Lyapunov第一法則分析了十六種純策略組合的穩(wěn)定性；最后，運(yùn)用Matlab 2017仿真分析了患者評(píng)價(jià)影響力、醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)、評(píng)價(jià)失真概率、政府罰款額對(duì)復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)演化的影響，并根據(jù)分析結(jié)果為完善藥品質(zhì)量監(jiān)管、提高互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全提出了對(duì)策與建議。

2 問(wèn)題描述與模型構(gòu)建

2.1 問(wèn)題描述

在互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)B2B2C模式下，政府監(jiān)管部門(mén)對(duì)藥品生產(chǎn)商、醫(yī)藥電商進(jìn)行生產(chǎn)資料審查、經(jīng)營(yíng)資格備案審查以外，還將以飛行檢查等方式對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)藥電商的線(xiàn)上評(píng)價(jià)體系加強(qiáng)了患者參與度。然而，醫(yī)藥電商為提高其聲譽(yù)將誘導(dǎo)患者作出正面評(píng)價(jià)，一定程度上導(dǎo)致了患者線(xiàn)上評(píng)價(jià)失真現(xiàn)象的發(fā)生。考慮患者線(xiàn)上評(píng)價(jià)失真現(xiàn)象，本文主要研究以下三個(gè)問(wèn)題：互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下政府如何采取監(jiān)管措施協(xié)調(diào)各利益主體使互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全具有穩(wěn)健性？患者評(píng)價(jià)失真現(xiàn)象和投訴行為如何影響藥品生產(chǎn)商、醫(yī)藥電商以及政府監(jiān)管部門(mén)的質(zhì)量策略？患者反饋以及醫(yī)藥電商的誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)對(duì)各博弈主體策略演化有何影響？

因此，本文構(gòu)建多主體博弈模型邏輯關(guān)系，如圖1所示。

圖1 多主體博弈模型邏輯關(guān)系圖

2.2 模型構(gòu)建

考慮患者反饋機(jī)制的互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管四方博弈矩陣，如表1所示。

為構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)藥品各利益主體的博弈模型，研究患者反饋機(jī)制下的藥品質(zhì)量監(jiān)管策略，假設(shè)如下：

假設(shè)1 選取政府監(jiān)管部門(mén)、藥品生產(chǎn)商、醫(yī)藥電商、患者四方作為博弈主體。藥品生產(chǎn)商以p的概率提供高質(zhì)量藥品，以1-p的概率提供低質(zhì)量藥品；醫(yī)藥電商在采購(gòu)藥品時(shí)委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)藥品質(zhì)量，檢測(cè)的概率為e，不檢測(cè)的概率為1-e；政府監(jiān)管部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)管率為g，寬松監(jiān)管率為1-g；患者對(duì)于線(xiàn)上評(píng)價(jià)體系的態(tài)度不同，失真評(píng)價(jià)(即受醫(yī)藥電商誘導(dǎo)做出的不真實(shí)評(píng)價(jià))的概率為f，真實(shí)評(píng)價(jià)的概率為1-f，p,e,g,f∈[0,1]。四方均是有限理性的，為追求利益最大化隨時(shí)間不斷調(diào)整策略選擇。

假設(shè)2 藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的成本為Cph，提供低質(zhì)量藥品的成本為Cpl，批發(fā)價(jià)為W。醫(yī)藥電商質(zhì)量檢測(cè)成本為Ce，當(dāng)檢測(cè)為低質(zhì)量藥品時(shí)則拒收。電商平臺(tái)運(yùn)營(yíng)成本為Ω，包括醫(yī)藥咨詢(xún)服務(wù)、倉(cāng)儲(chǔ)物流等費(fèi)用。醫(yī)藥電商的利潤(rùn)R為藥品零售收入P減去采購(gòu)成本(等于批發(fā)價(jià))W和運(yùn)營(yíng)成本Ω。醫(yī)藥電商的誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)為α、服務(wù)成本為I(誘導(dǎo)方式包括會(huì)員積分、贈(zèng)送優(yōu)惠券、好評(píng)返現(xiàn)等形式)，因此，電商平臺(tái)誘導(dǎo)評(píng)價(jià)的成本為αI。

表1 互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管四方博弈矩陣

3 各博弈主體策略穩(wěn)定性分析

3.1 藥品生產(chǎn)商質(zhì)量策略穩(wěn)定性分析

藥品生產(chǎn)商選擇提供高或低質(zhì)量藥品的期望收益，質(zhì)量策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程和一階導(dǎo)數(shù)分別是：

(1)

(2)

(3)

根據(jù)微分方程穩(wěn)定性定理，藥品生產(chǎn)商選擇提供高質(zhì)量藥品的概率處于穩(wěn)定狀態(tài)必須滿(mǎn)足：F(p)=0 且F′(p)<0。

命題1當(dāng)e>e0時(shí)，藥品生產(chǎn)商的穩(wěn)定策略是提供高質(zhì)量藥品；當(dāng)e

e0=1-

命題1表明：醫(yī)藥電商藥品檢測(cè)率的上升會(huì)使藥品生產(chǎn)商的穩(wěn)定策略由提供低質(zhì)量藥品轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁└哔|(zhì)量藥品；同理，醫(yī)藥電商藥品檢測(cè)率的下降將會(huì)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)商的穩(wěn)定策略由提供高質(zhì)量藥品轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┑唾|(zhì)量藥品。因此，醫(yī)藥電商對(duì)藥品的質(zhì)量檢測(cè)對(duì)于保障互聯(lián)網(wǎng)藥品安全是必不可少的，患者、政府等應(yīng)采取措施提高醫(yī)藥電商藥品檢測(cè)率。

根據(jù)命題1藥品生產(chǎn)商策略選擇的相位圖，如圖2所示。

圖2 藥品生產(chǎn)商策略選擇的相位圖

(4)

(5)

推論1.1 為保障互聯(lián)網(wǎng)藥品安全，在患者失真評(píng)價(jià)概率增大時(shí)，醫(yī)藥電商將提高藥品質(zhì)量檢測(cè)率。

證明 由于m>0，故?e0/?f>0，即e0關(guān)于f為增函數(shù)，根據(jù)命題1，當(dāng)e>e0時(shí)，藥品生產(chǎn)商將提供高質(zhì)量藥品，因此，f上升，e0上升，此時(shí)e也將提高。證畢。

推論1.2 當(dāng)藥品批發(fā)價(jià)上漲、患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或聲譽(yù)損失上升時(shí)，藥品生產(chǎn)商更傾向于提供高質(zhì)量藥品；當(dāng)藥品生產(chǎn)商提供低質(zhì)量藥品節(jié)約的成本增加時(shí)，其將更傾向于提供低質(zhì)量藥品。

證畢。

證明 根據(jù)命題1，由F′(p)|p = 1< 0得Fp>F0。對(duì)

F0

3.2 醫(yī)藥電商檢測(cè)策略穩(wěn)定性分析

醫(yī)藥電商選擇質(zhì)量檢測(cè)、不檢測(cè)的期望收益，檢測(cè)策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程和一階導(dǎo)數(shù)分別是：

(6)

(7)

(8)

根據(jù)微分方程穩(wěn)定性定理，醫(yī)藥電商藥品檢測(cè)的概率具有穩(wěn)定性須滿(mǎn)足：F(e)=0且F′(e)<0。

命題2 當(dāng)pp0、f>f0時(shí)，醫(yī)藥電商的穩(wěn)定策略為藥品質(zhì)量不檢測(cè)；當(dāng)p=p0、f=f0時(shí)，不能確定其穩(wěn)定策略，其中閾值

命題2表明：若藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的概率提高，會(huì)使醫(yī)藥電商的穩(wěn)定策略由質(zhì)量檢測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量不檢測(cè)；同理，若藥品生產(chǎn)提供高質(zhì)量藥品的概率下降，會(huì)使醫(yī)藥電商的穩(wěn)定策略由藥品不檢測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)闄z測(cè)。此外，患者失真評(píng)價(jià)概率的增大也會(huì)使醫(yī)藥電商的穩(wěn)定策略由藥品質(zhì)量檢測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)椴粰z測(cè)。因此，患者失真評(píng)價(jià)行為不利于互聯(lián)網(wǎng)藥品安全和藥品質(zhì)量的提升，政府應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)患者維權(quán)意識(shí)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)交易、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施減少患者失真評(píng)價(jià)行為的發(fā)生，這將對(duì)保障互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全具有重要意義。

根據(jù)命題2，醫(yī)藥電商質(zhì)量策略選擇的相位圖，如圖3所示：

圖3 醫(yī)藥電商策略選擇的相位圖

Ve1

(9)

Ve0=1-Ve1

(10)

推論2.1 當(dāng)藥品的銷(xiāo)售收益下降時(shí)，醫(yī)藥電商將提高藥品質(zhì)量檢測(cè)率；而檢測(cè)成本的上升和患者誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)的增大，將使醫(yī)藥電商降低檢測(cè)率。

證明 由醫(yī)藥電商選擇藥品質(zhì)量檢測(cè)的概率Ve1分別對(duì)R、Ce、α求一階偏導(dǎo)數(shù)，得：

因此，醫(yī)藥電商的藥品質(zhì)量檢測(cè)率與藥品銷(xiāo)售收益、檢測(cè)成本、誘導(dǎo)患者評(píng)價(jià)的成本系數(shù)均負(fù)相關(guān)。

推論2.2 當(dāng)患者失真評(píng)價(jià)的概率降低、投訴率提高時(shí)，醫(yī)藥電商更傾向于選擇藥品質(zhì)量檢測(cè)策略；當(dāng)政府嚴(yán)格監(jiān)管率降低或?qū)︶t(yī)藥電商的罰款額減小時(shí)，醫(yī)藥電商更傾向于選擇藥品質(zhì)量不檢測(cè)策略。

證明 根據(jù)命題2，p0增大，p0，?p0/?g>0，?p0/?Fe>0。因此，降低f以及提升ξ、g、Fe均可使p0增大，從而使醫(yī)藥電商更傾向于選擇藥品質(zhì)量檢測(cè)策略。證畢。

3.3 政府監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管策略穩(wěn)定性分析

政府監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)格監(jiān)管、寬松監(jiān)管的期望收益，監(jiān)管策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程和一階導(dǎo)數(shù)分別是：

(11)

F(g)=dg/dt=g(1-g)(Ug-U1-g)=g(1-g){(1-p)[(2-e)Fp-(1-e)(1-f)ξ(Fp+Fe-Cg-Tg)]-Cg}

(12)

F′(g)=(1-2g){(1-p)[(2-e)Fp-(1-e)(1-f)ξ(Fp+Fe-Cg-Tg)]-Cg}

(13)

命題3 當(dāng)pp00時(shí)，政府的穩(wěn)定策略為寬松監(jiān)管；當(dāng)p=p00時(shí)，不能確定穩(wěn)定策略，其中閾值p00=1-{Cg}/Fe+(1-e)[Fe-(1-f)ξ(Fp+Fe-Cg-Tg)]。

證明 令M(p)=(1-p)[(2-e)Fp-(1-e)(1-f)ξ(Fp+Fe-Cg-Tg)]-Cg，由于?M(p)/?p<0，則M(p)為關(guān)于p的減函數(shù)，因此，當(dāng)p0， F'(g)|g = 1< 0，此時(shí)g=1具有穩(wěn)定性；同理，p>p00時(shí)，M(p)<0，F(xiàn)′(g)|g=0<0，此時(shí)g=0具有穩(wěn)定性；當(dāng)p=p00時(shí)，M(p)=0，F(xiàn)′(g)=0，不能確定穩(wěn)定策略。證畢。

命題3表明：隨著藥品生產(chǎn)商高質(zhì)量藥品概率的提高，政府監(jiān)管部門(mén)的穩(wěn)定策略將會(huì)由嚴(yán)格監(jiān)管轉(zhuǎn)為寬松監(jiān)管；同理，隨著藥品生產(chǎn)商高質(zhì)量藥品概率的下降，政府監(jiān)管部門(mén)的穩(wěn)定策略將會(huì)由寬松監(jiān)管轉(zhuǎn)為嚴(yán)格監(jiān)管。當(dāng)藥品生產(chǎn)商的穩(wěn)定策略是提供高質(zhì)量藥品時(shí)，政府監(jiān)管部門(mén)可觀測(cè)到此行為，因此可采取寬松監(jiān)管策略。

根據(jù)命題3，政府監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管策略的相位圖，如圖4所示。

圖4 政府監(jiān)管部門(mén)策略選擇的相位圖

由圖4可知，Vg1部分的體積為政府監(jiān)管部門(mén)選擇嚴(yán)格監(jiān)管的概率，Vg0部分的體積為其選擇寬松監(jiān)管的概率。令n=Fe-(1-f)ξ(Fp+Fe-Cg-Tg)，計(jì)算得：

(14)

(15)

推論3.1當(dāng)上級(jí)政府的行政處罰額滿(mǎn)足條件Fp+Fe-Cg

因此Vg1與ξ正相關(guān)。當(dāng)Fp+Fe-Cg>Tg時(shí)，投訴率對(duì)政府嚴(yán)格監(jiān)管率的影響由政府嚴(yán)格監(jiān)管成本、對(duì)藥品生產(chǎn)商和醫(yī)藥電商的罰款額、患者失真評(píng)價(jià)概率等多種因素共同決定。

推論3.2當(dāng)上級(jí)政府的行政處罰額提高時(shí)，政府監(jiān)管部門(mén)將越傾向于選擇嚴(yán)格監(jiān)管策略；然而，在嚴(yán)厲的上級(jí)行政處罰下，當(dāng)患者受到醫(yī)藥電商的誘導(dǎo)而失真評(píng)價(jià)(無(wú)論藥品質(zhì)量如何，均做出正面評(píng)價(jià))傾向增大時(shí)，政府監(jiān)管部門(mén)受到誤導(dǎo)，其嚴(yán)格監(jiān)管概率反而將會(huì)下降。

證明 根據(jù)命題3，p00增大，p

因此，Tg與p00正相關(guān)，當(dāng)Fp+Fe-Cg

3.4 患者評(píng)價(jià)策略穩(wěn)定性分析

患者選擇失真評(píng)價(jià)、真實(shí)評(píng)價(jià)的期望收益以及評(píng)價(jià)策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程、一階偏導(dǎo)數(shù)分別是：

(16)

F(f)=df/dt=f(1-f)(Uf-U1-f)=f(1-f)(1-p)(1-e)[αI-gd-(1-g)ξ(d-c)]

(17)

F′(f)=(1-2f)(1-p)(1-e)[αI-gd-(1-g)ξ(d-c)]

(18)

命題4 當(dāng)αI-gd-(1-g)ξ(d-c)<0時(shí)，患者的演化穩(wěn)定策略為真實(shí)評(píng)價(jià)；當(dāng)αI-gd-(1-g)ξ(d-c)>0時(shí)，患者的演化穩(wěn)定策略為失真評(píng)價(jià)；當(dāng)αI-gd-(1-g)ξ(d-c)=0時(shí)，不能確定演化穩(wěn)定策略；并且，當(dāng)p=1或e=1時(shí)，其演化穩(wěn)定策略同樣不能確定。

命題4表明：影響患者評(píng)價(jià)策略的主要因素包括：醫(yī)藥電商的誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)、政府嚴(yán)格監(jiān)管概率、患者投訴率、投訴成本和患者獲得的賠償額。因此，政府監(jiān)管部門(mén)除了通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管和立法管制等手段外，還可通過(guò)提高患者維權(quán)意識(shí)、降低患者維權(quán)成本、增大賠償額的方式消除患者評(píng)價(jià)失真現(xiàn)象。

患者評(píng)價(jià)策略的相位圖，如圖5所示：

圖5 患者評(píng)價(jià)策略選擇的相位圖

如圖5所示，Vf0部分的體積為患者真實(shí)評(píng)價(jià)的概率，Vf1部分的體積為患者失真評(píng)價(jià)的概率，得：

(19)

(20)

推論4.1 患者投訴率降低(即維權(quán)意識(shí)下降)，患者失真評(píng)價(jià)的概率將增大；提高患者的賠償額、降低投訴成本將使患者真實(shí)評(píng)價(jià)的概率上升。

證明 由Vf1對(duì)ξ求一階偏導(dǎo)數(shù)，由Vf0對(duì)d、c求一階偏導(dǎo)數(shù)，得：

因此，患者失真評(píng)價(jià)的概率Vf1與ξ負(fù)相關(guān)，真實(shí)評(píng)價(jià)的概率Vf0與d正相關(guān)與c負(fù)相關(guān)。證畢。

4 策略組合穩(wěn)定性分析

在政府監(jiān)管部門(mén)、藥品生產(chǎn)商、醫(yī)藥電商、患者四方博弈的復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中，四方博弈主體策略組合的穩(wěn)定性可根據(jù)Lyapunov第一法則判斷：若Jacobian矩陣的所有特征值均為負(fù)，則均衡點(diǎn)為漸進(jìn)演化穩(wěn)定策略(ESS)；若Jacobian矩陣的特征值至少有一個(gè)為正，則均衡點(diǎn)為不穩(wěn)定點(diǎn)；若Jacobian矩陣除為零的特征值外，其余特征值均為負(fù)，則均衡點(diǎn)處于臨界狀態(tài)，穩(wěn)定性不確定。Selten[32]、初釗鵬等[33]等學(xué)者指出，多種群演化博弈中的穩(wěn)定解必是嚴(yán)格納什均衡解即純策略均衡解。因此，在四方演化博弈中，本文將對(duì)16種純策略均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性進(jìn)行分析。

根據(jù)各博弈主體的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程，得復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的Jacobian矩陣為：

J

4.1 患者失真評(píng)價(jià)下策略組合穩(wěn)定性分析

當(dāng)患者的穩(wěn)定策略為失真評(píng)價(jià)時(shí)，即滿(mǎn)足條件αI-gd-(1-g)ξ(d-c)>0，復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)均衡點(diǎn)的漸進(jìn)穩(wěn)定性分析如表2所示。

患者失真評(píng)價(jià)現(xiàn)象擾亂互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全的穩(wěn)定性，消除患者失真評(píng)價(jià)是打破互聯(lián)網(wǎng)藥品亂象的重要措施，政府監(jiān)管部門(mén)必須加快完善立法和加強(qiáng)執(zhí)法力度，通過(guò)遏制醫(yī)藥電商誘導(dǎo)患者正面評(píng)價(jià)的行為、提高患者的賠償額、增強(qiáng)患者維權(quán)意識(shí)、降低投訴成本、強(qiáng)化監(jiān)管等措施，從而消除患者失真評(píng)價(jià)現(xiàn)象的發(fā)生。

表2 患者失真評(píng)價(jià)下復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)均衡點(diǎn)漸進(jìn)穩(wěn)定性分析

4.2 患者真實(shí)評(píng)價(jià)下策略組合穩(wěn)定性分析

當(dāng)患者的穩(wěn)定策略為真實(shí)評(píng)價(jià)時(shí)，即滿(mǎn)足條件αI-gd-(1-g)ξ(d-c)<0，復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)均衡點(diǎn)漸進(jìn)穩(wěn)定性分析如表3所示。

表3 患者真實(shí)評(píng)價(jià)下復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)均衡點(diǎn)漸進(jìn)穩(wěn)定性分析

5 案例數(shù)據(jù)分析

根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《2018年藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》，2018年各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)共立案投訴舉報(bào)的藥品案件3556件；共查處藥品案件98000件，罰款76.6億元，藥品批發(fā)收入27.4億元，沒(méi)收違法所得金額20.0億元[34]。據(jù)此本文設(shè)定患者投訴率ξ=3556/98000≈4%，政府對(duì)藥品生產(chǎn)商的罰款額Fp=76.6億元(單位下同)，藥品批發(fā)收入W=27.4，假設(shè)提供低質(zhì)量藥品節(jié)約的成本Cph-Cpl=15。根據(jù)《國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2019年部門(mén)預(yù)算》市場(chǎng)監(jiān)督管理中藥品事務(wù)年初預(yù)算7.2億元[35]，假設(shè)政府嚴(yán)格監(jiān)管成本Cg=7.2。由于目前監(jiān)管體系缺乏互聯(lián)網(wǎng)藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，假設(shè)醫(yī)藥電商經(jīng)營(yíng)某藥品零售收入P=48，零售利潤(rùn)R=12，醫(yī)藥電商誘導(dǎo)患者正面評(píng)價(jià)付出的服務(wù)成本I=12，設(shè)其誘導(dǎo)成本系數(shù)α=0.2，藥品檢測(cè)成本Ce=3.7，政府對(duì)經(jīng)營(yíng)低質(zhì)量藥品的醫(yī)藥電商的罰款額Fe=127，政府監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管失職遭受的上級(jí)行政處罰Tg=198。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，本文假設(shè)患者的賠償額為藥品零售價(jià)的三倍d=144，設(shè)患者投訴成本c=90。設(shè)各博弈方初始策略的選擇分別為p=0.5，e=0.3，g=0.2，f=0.7。通過(guò)各要素的數(shù)值變化分析患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或損失、醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)、患者投訴率、患者失真評(píng)價(jià)的概率、罰款額等對(duì)各策略的影響。

5.1 患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或損失的影響

圖6 患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或損失對(duì)各方策略演化的影響

由圖6可知，醫(yī)藥電商和藥品生產(chǎn)商的聲譽(yù)價(jià)值增加或其聲譽(yù)價(jià)值損失的增大，均將有助于藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品。當(dāng)患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或損失較小時(shí)，藥品生產(chǎn)商策略變化頻率(波動(dòng))較大且存在以較高的概率提供低質(zhì)量藥品的現(xiàn)象，低質(zhì)量藥品出現(xiàn)時(shí)政府監(jiān)管部門(mén)將加大嚴(yán)格監(jiān)管，此時(shí)，患者失真評(píng)價(jià)的概率降低，并且隨著醫(yī)藥電商提高質(zhì)量檢測(cè)率，政府嚴(yán)格監(jiān)管率有下降趨勢(shì)。隨著患者評(píng)價(jià)帶來(lái)的聲譽(yù)價(jià)值增加或損失的增大，藥品生產(chǎn)商將傾向于選擇高質(zhì)量藥品策略。

5.2 醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)的影響

圖7 醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)對(duì)各方策略演化的影響

圖7表明，醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)成本系數(shù)的提高會(huì)使其穩(wěn)定策略為藥品不檢測(cè)，此時(shí)藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的概率、政府嚴(yán)格監(jiān)管的概率、患者失真評(píng)價(jià)的概率波動(dòng)增大。因此，在互聯(lián)網(wǎng)藥品銷(xiāo)售中，應(yīng)對(duì)醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)的行為進(jìn)行管制或懲罰，2019年1月1日正式實(shí)施的《電商法》以立法的方式對(duì)互聯(lián)網(wǎng)交易中誘導(dǎo)評(píng)價(jià)行為進(jìn)行了規(guī)范。

5.3 患者投訴率的影響

由圖8可知，患者投訴率提高能夠增強(qiáng)藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的穩(wěn)健性。在藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的概率下降時(shí)，通過(guò)政府監(jiān)管部門(mén)提高監(jiān)管概率、醫(yī)藥電商提高檢測(cè)率、患者降低失真評(píng)價(jià)概率等措施，使藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的概率恢復(fù)穩(wěn)定。

圖8 患者投訴率對(duì)各方策略演化的影響

5.4 患者失真評(píng)價(jià)的影響

圖9 患者失真評(píng)價(jià)概率對(duì)各方策略演化的影響

圖9表明，患者失真評(píng)價(jià)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全具有嚴(yán)重的負(fù)面影響。患者失真評(píng)價(jià)下，醫(yī)藥電商的穩(wěn)定策略為藥品質(zhì)量不檢測(cè)，藥品生產(chǎn)商提供低質(zhì)量藥品投機(jī)現(xiàn)象不斷發(fā)生，政府監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管策略隨之調(diào)整(不穩(wěn)定)，此時(shí)藥品生產(chǎn)商不能穩(wěn)定提供高質(zhì)量藥品。隨著患者失真評(píng)價(jià)概率的降低，藥品生產(chǎn)商提供低質(zhì)量藥品的投機(jī)現(xiàn)象將下降。在患者真實(shí)評(píng)價(jià)下，醫(yī)藥電商和政府監(jiān)管部門(mén)提高藥品質(zhì)量檢測(cè)率和嚴(yán)格監(jiān)管率，使藥品生產(chǎn)商的穩(wěn)定策略轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁└哔|(zhì)量藥品，并在藥品生產(chǎn)商選擇提供高質(zhì)量藥品作為穩(wěn)定策略后，醫(yī)藥電商和政府監(jiān)管部門(mén)的穩(wěn)定策略轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤焚|(zhì)量不檢測(cè)和寬松監(jiān)管策略。

5.5 罰款額的影響

圖10 罰款額對(duì)各方策略演化的影響

圖10表明，在政府監(jiān)管部門(mén)的罰款額較高時(shí)，復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)僅存在一個(gè)策略穩(wěn)定點(diǎn)(1,0,0,0)，此時(shí)，藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品、醫(yī)藥電商選擇不檢測(cè)、患者真實(shí)評(píng)價(jià)、政府寬松監(jiān)管。隨著政府監(jiān)管部門(mén)的罰款額降低，復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，博弈主體的策略組合均不具有穩(wěn)定性。當(dāng)政府監(jiān)管部門(mén)的罰款額進(jìn)一步降低時(shí)，復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)將穩(wěn)定于策略組合(0,0,0,0)，此時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)藥品市場(chǎng)充斥著低質(zhì)量藥品，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”體系的建設(shè)，嚴(yán)重威脅公眾生命健康。因此，政府監(jiān)管部門(mén)在建立藥品質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制時(shí)，應(yīng)注重罰款機(jī)制的設(shè)計(jì)，有效的罰款機(jī)制對(duì)保障互聯(lián)網(wǎng)藥品安全具有重要意義。

6 結(jié)語(yǔ)

考慮患者反饋機(jī)制，研究“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下如何保障藥品質(zhì)量安全問(wèn)題，本文構(gòu)建了四方參與的藥品質(zhì)量監(jiān)管演化博弈模型，并對(duì)各博弈主體的策略選擇穩(wěn)定性以及復(fù)制動(dòng)態(tài)系統(tǒng)均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性進(jìn)行了分析，并仿真分析了各關(guān)鍵要素對(duì)策略演化的影響，主要結(jié)論如下：

患者失真評(píng)價(jià)概率增大、投訴率降低時(shí)，醫(yī)藥電商更傾向于選擇藥品質(zhì)量不檢測(cè)，不利于互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全。因此，政府必須規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營(yíng)，避免醫(yī)藥電商誘導(dǎo)評(píng)價(jià)等欺詐行為的發(fā)生，從而提高患者真實(shí)評(píng)價(jià)概率，此外，提高政府監(jiān)管率、提升罰款額、降低醫(yī)藥電商檢測(cè)成本等措施也是促進(jìn)醫(yī)藥電商選擇藥品檢測(cè)策略的有效方式。

在患者失真評(píng)價(jià)下，不存在藥品生產(chǎn)商選擇提供高質(zhì)量藥品的穩(wěn)定策略組合；而在患者真實(shí)評(píng)價(jià)下，有效的反饋機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制可使互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量安全具有穩(wěn)定性，其中，有效的反饋機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制包括患者投訴率、患者評(píng)價(jià)帶給生產(chǎn)商的聲譽(yù)價(jià)值增加、聲譽(yù)損失、藥品生產(chǎn)商的罰款額等要素。

提高患者評(píng)價(jià)帶給醫(yī)藥電商和藥品生產(chǎn)商的聲譽(yù)價(jià)值增加或聲譽(yù)損失將會(huì)使藥品生產(chǎn)商選擇提供高質(zhì)量藥品做為穩(wěn)定策略；增大政府監(jiān)管部門(mén)的罰款額，也能夠使博弈系統(tǒng)的演化穩(wěn)定策略為藥品生產(chǎn)商生產(chǎn)高質(zhì)量藥品、醫(yī)藥電商選擇不檢測(cè)、患者真實(shí)評(píng)價(jià)、政府寬松監(jiān)管。

降低患者失真評(píng)價(jià)和投訴維權(quán)行為的增加，均可增強(qiáng)藥品生產(chǎn)商提供高質(zhì)量藥品的穩(wěn)健性。降低患者投訴成本、提高投訴率、增大賠償額均能夠使患者失真評(píng)價(jià)概率下降，增強(qiáng)評(píng)價(jià)信息的真實(shí)性，對(duì)保障藥品安全具有重要意義。

患者反饋機(jī)制不僅包含線(xiàn)上評(píng)價(jià)和投訴行為，還包括線(xiàn)下評(píng)價(jià)和口碑的影響，并且互聯(lián)網(wǎng)藥品質(zhì)量監(jiān)管與傳統(tǒng)渠道的質(zhì)量監(jiān)管密不可分，本文僅考慮線(xiàn)上藥品監(jiān)管和患者反饋，未考慮線(xiàn)上與線(xiàn)下藥品銷(xiāo)售渠道的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)藥品質(zhì)量的影響。因此，結(jié)合傳統(tǒng)渠道與互聯(lián)網(wǎng)渠道，構(gòu)建多主體參與的多階段、重復(fù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管博弈模型，研究雙渠道藥品的質(zhì)量監(jiān)管策略將是我們下一步研究方向。