高血壓調(diào)節(jié)體質(zhì)三級預(yù)防方案探析*

李天星，白 帆，張曾亮，張秀平，張潞潞，方旖旎，李竹青，閆 圣，李玲孺

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110）

原發(fā)性高血壓是遺傳和環(huán)境因素綜合造成的多因素疾病，以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，以下簡稱為高血壓。中國自20世紀 50年代以來進行了 6次（1958～1959、1979～1980、1991、2002、2012、2015 年）較大規(guī)模的高血壓流行病學(xué)調(diào)查，高血壓患病率由1959年的5.1%逐漸攀升至2015年27.9%[1-2]。高血壓是心血管疾病獨立的、直接的危險因素，可能會引起腦血管病、冠心病、心律失常、心力衰竭、肺血管、腎臟、外周血管等多靶器官的損害，最終導(dǎo)致死亡[3]。高血壓是一個不斷進展的疾病，一旦發(fā)生難以治愈，因此，對高血壓的預(yù)防以及血壓升高個體的及時診斷與控制是高血壓慢病防控的重點，這種防患于未然的思想與中醫(yī)學(xué)“治未病”的理念不謀而合。國醫(yī)大師王琦教授提出的調(diào)體拒邪、調(diào)體防病、調(diào)體防變的體質(zhì)的三級預(yù)防學(xué)說分別從疾病的3個層次入手，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展過程[4]。體質(zhì)是高血壓疾病發(fā)生的土壤，決定高血壓發(fā)生與否和發(fā)病后的傾向性，據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查，痰濕體質(zhì)和陰虛體質(zhì)是高血壓的兩個高危體質(zhì)因素[5]。根據(jù)自身體質(zhì)采用合理的調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化生活方式，改善偏頗體質(zhì)，是高血壓的治本之法。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)三級預(yù)防理論體系結(jié)合健康管理方法制定高血壓的體質(zhì)三級預(yù)防方案為高血壓的防治提供了可執(zhí)行、可持續(xù)的對策。高血壓一級預(yù)防是針對高血壓危險體質(zhì)人群，通過辨識體質(zhì)做到早預(yù)測，并通過調(diào)節(jié)體質(zhì)進行早預(yù)防；二級預(yù)防是針對正常高值血壓人群參考高血壓常規(guī)防控方法制定辨體養(yǎng)生方案，阻止高血壓的發(fā)生；三級預(yù)防是對高血壓患者采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療模式，即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)體養(yǎng)生和辨證論治治療疾病、防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1 高血壓的家庭監(jiān)測

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg為單純性收縮期高血壓[6]。詳細分級見表1。

表1 血壓水平分類和定義Tab.1 Level and definition of blood pressure mmHg

診室血壓是由醫(yī)護人員按照規(guī)范的操作流程在標(biāo)準(zhǔn)條件下進行測量，是目前診斷高血壓的常用方法。就診時一次性的不規(guī)則的血壓測量和“白大衣效應(yīng)”的存在，可能無法反應(yīng)個體真實血壓[7]。家庭血壓監(jiān)測是由自身或家庭成員協(xié)助在家庭中進行，可以多天多次測量，和動態(tài)血壓監(jiān)測相似，能夠更加全面準(zhǔn)確地反應(yīng)的真實血壓。這樣家庭血壓監(jiān)測對于那些只有在診室測量時血壓升高的白大衣性高血壓（診室血壓≥140/90 mmHg，而家庭血壓＜130/80 mmHg）或主要在家庭測量時血壓升高的隱蔽性高血壓（診室血壓＜140/90mmHg，而家庭血壓≥135/85 mmHg）的診斷有重要意義，還可規(guī)避給白大衣性高血壓患者進行過度降壓治療的潛在風(fēng)險，也可以及時控制隱蔽性高血壓的心血管風(fēng)險。家庭自測的參與性還可以提高高血壓的知曉率及患者自身的管理意識和依從性。中國及多個國家的高血壓防治指南都推薦了這種血壓自測方式，然而由于家庭血壓測量的質(zhì)量難以保證，尚不能完全替代診室血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，但是家庭血壓自測和動態(tài)血壓監(jiān)測有較好的互補性，當(dāng)診室血壓≥140/90 mmHg而家庭血壓在130～134/80～84 mmHg范圍內(nèi)時，可以進行動態(tài)血壓監(jiān)測，以進一步明確診斷[8-9]。

2 高血壓體質(zhì)一級預(yù)防

高血壓體質(zhì)一級預(yù)防是針對高血壓致病危險因素采取的病因預(yù)防方案，高血壓危險因素與遺傳、年齡、多種不良生活習(xí)慣等方面有關(guān)。而在中國主要是高鈉、低鉀飲食；超質(zhì)量/肥胖，尤其是內(nèi)臟型肥胖；過量飲酒；長期精神緊張等，其他因素比如缺乏體力活動、空氣污染等也與高血壓的患病有關(guān)[6]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論認為，痰濕體質(zhì)的形成除先天因素的影響外，與后天過食肥甘厚味、嗜食生冷、久居陰寒之地等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。痰濕體質(zhì)具有“體形肥胖、腹部肥滿松軟”的腹型肥胖特征，長期不良飲食導(dǎo)致脾失健運，運化機能受阻而使某些代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚從而增加了罹患高血壓和心血管疾病的風(fēng)險[5]。陰虛質(zhì)者先天腎陰本弱，或因后天久病、失血、勞倦傷及真陰而形成的一種陰虛內(nèi)熱的體質(zhì)狀態(tài)[10]，而中醫(yī)學(xué)將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇，病機為肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，兩者的形成機制基本等同，現(xiàn)代研究表明陰虛內(nèi)熱的人可能是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生[11]。正是因為這種危險因素及發(fā)生機制的契合性，“痰濕質(zhì)”“陰虛質(zhì)”才能成為高血壓的兩大危險體質(zhì)，貫穿于高血壓高危因素期、前期、疾病期及并發(fā)癥期等各個階段[12-13]。在未病階段，體質(zhì)偏頗更加容易招致治病因素的侵襲，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。所以高血壓體質(zhì)一級預(yù)防方案就是對未患高血壓的“痰濕體質(zhì)”和“陰虛體質(zhì)”進行篩查和健康指導(dǎo)，并采取調(diào)節(jié)體質(zhì)養(yǎng)生法達到調(diào)體拒邪的目的。參照以上兩種體質(zhì)的特點，遵循健脾利濕化痰和滋陰壯水制火的調(diào)體原則，從以下幾個方面擬定高血壓一級預(yù)防方案。

2.1 精神調(diào)攝 長期的精神緊張是高血壓患病的危險因素，研究表明，焦慮抑郁狀態(tài)可以激活交感神經(jīng)增加心臟的自主運動而使血壓增高[14]。精神因素作為獨立的影響因素，不僅會導(dǎo)致高血壓的患病率上升，還會影響降壓藥物的療效[15]。

痰濕質(zhì)者多性格溫和，穩(wěn)重恭謙，善于忍耐[10]，在高血壓人群中痰濕體質(zhì)有產(chǎn)生焦慮抑郁心理的傾向性[16]。因此痰濕質(zhì)的人要學(xué)會釋放壓力，適當(dāng)增加社會活動，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，合理安排休假、度假，以舒暢情志，調(diào)暢氣機，改善體質(zhì)，增進健康。

陰虛質(zhì)者性格偏于急躁，遇事不易冷靜，在平時生活中要注意加強思想修養(yǎng)，多參加文體活動，也可采用情景療法（想象自己身處在一個緊張的環(huán)境下，然后通過把這種模擬的情景輕松化，來達到最終在真實的情景下也能同樣地輕松面對）。

2.2 清淡飲食 清代醫(yī)家金久子有“滋嗜肥濃脾胃必多生濕痰”的見解，朱丹溪認為飲食厚味是導(dǎo)致陰虛火旺體質(zhì)的一個重要因素。飲食因素長期影響臟腑功能，陰陽失衡，逐漸形成偏頗體質(zhì)狀態(tài)。所以調(diào)體飲食總體應(yīng)以清淡為主，少食辛辣刺激、肥肉及甜、黏、油膩的食物。痰濕質(zhì)者，可多食用冬瓜、芹菜、茼蒿、絲瓜、白蘿卜、紫菜、海蜇、海帶、鯽魚、薏苡仁等祛濕化痰利水的食物，有助于血壓的穩(wěn)定，并稍佐黃豆、白扁豆、香菇等益氣健脾化痰的食物。陰虛質(zhì)者，可多食用白菜、菠菜、蓮藕、銀耳、百合、綠豆、香蕉、蚌、鴨肉等甘涼滋潤之品，以清火降壓。

2.3 起居有常 《素問·上古天真論》中提到“起居有常，不妄作勞”是身心健康和健康長壽的重要條件之一。痰濕質(zhì)者多表現(xiàn)為重著乏力、頭昏沉不清的痰濕內(nèi)蘊、清陽不升的狀態(tài)，因此平日應(yīng)多注意進行戶外活動，以舒展陽氣，通達氣機。衣著應(yīng)透濕散氣，經(jīng)常曬太陽或者進行日光浴。在濕冷的氣候下，應(yīng)盡量減少戶外活動，避免受寒淋雨。保持居室干燥。陰虛體質(zhì)者，多是由于陰精不足、肝陽上亢易導(dǎo)致情緒急躁、血壓升高，因此陰虛質(zhì)者居住環(huán)境宜安靜，避免緊張工作、熬夜、劇烈運動等。

2.4 合理運動 體力活動過少，消耗能量長期小于攝入能量，日久會引起肥胖，尤其是腹型肥胖，脂肪組織的增多會使心排血量增加，同時因為胰島素抵抗和腎素-醛固酮系統(tǒng)異常導(dǎo)致水鈉潴留，又因自主神經(jīng)紊亂增加交感神經(jīng)腎上腺素能活性，都可以造成血壓的升高[17]。而有氧運動可以逆轉(zhuǎn)這些生理機能的改變，使血壓下降[18]。痰濕質(zhì)易頭暈、困倦，應(yīng)根據(jù)自身情況循序漸進，量力而行，宜選擇長期持久、舒緩的鍛煉，如散步、慢跑、騎自行車、健身操等。而陰虛體質(zhì)者，則應(yīng)注意只適合做中小強度，間斷性身體練習(xí)，可選擇太極拳、太極劍、八段錦、氣功等動靜結(jié)合的傳統(tǒng)健身項目。

3 高血壓體質(zhì)二級預(yù)防

高血壓體質(zhì)二級預(yù)防是指針對正常高值血壓人群[收縮壓120～139 mmHg和（或）舒張壓80～90 mmHg]的綜合防治策略，包括定期的體檢和對高危因素的控制。正常高值血壓增加心血管疾病的發(fā)生危險，而且隨著血壓水平的升高，其危險程度就會越高，在對正常高值血壓人群實施生活方式干預(yù)后，可以控制或延緩高血壓的發(fā)生[19]。再參照中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論，對于正常高值血壓人群，采用體質(zhì)辨識結(jié)合個體化干預(yù)進行欲病管理。在調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)/陰虛體質(zhì)的基礎(chǔ)上結(jié)合高血壓常規(guī)防控方法擬定高血壓體質(zhì)二級預(yù)防方案。具體內(nèi)容包括定期血壓監(jiān)測和生活方式干預(yù)等非藥物防控方法。

3.1 定期血壓監(jiān)測 目前中國高血壓總體情況是患病率高、治療率尚可，但知曉率低和控制率低。核心問題是，未患高血壓人群通常不測量或很少測量血壓[8]。定期監(jiān)測血壓可以了解自身的血壓狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)血壓升高情況，以做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早控制，早治療。對于血壓已經(jīng)升高的正常高值血壓人群，建議選擇上臂式家用電子自動血壓計，每周自測1～2日，早晚各1次，最好選擇在早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓，并詳細記錄測量的具體時間及數(shù)值，在之后的診療中可以向醫(yī)生提供足夠完整的數(shù)據(jù)[6]。在測量血壓時應(yīng)保證呼吸平穩(wěn)，精神放松，若是第一次測量血壓，應(yīng)測量雙臂血壓，取較高的一側(cè)作為讀數(shù)以及后續(xù)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，血壓計的袖帶應(yīng)置于裸臂上，手臂不要用力且肘部應(yīng)與心臟處于同一水平，確保雙腳置于地面，測量過程中不要玩手機或者講話。若多次監(jiān)測家庭血壓平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，應(yīng)在干預(yù)生活方式的基礎(chǔ)上及時就醫(yī)，尋求藥物治療。

3.2 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)可以有效地防止高血壓的發(fā)生和進展，降低心血管病發(fā)生的風(fēng)險。根據(jù)中國2018年發(fā)布的高血壓防治指南，對于高血壓的防治，生活方式干預(yù)是合理有效的治療手段，應(yīng)連續(xù)貫穿于高血壓防治的全過程。具體措施有減少鈉鹽攝入，每人攝入量應(yīng)逐步降至6 g/d以下；提倡合理膳食，飲食以富含膳食纖維的全谷物、水果、蔬菜、低脂奶制品、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇攝入，這種DASH飲食模式可以有效地降低血壓、防止高血壓危險人群進展為高血壓[20]；增加運動；控制體質(zhì)量；戒煙限酒等。據(jù)調(diào)查顯示，高血壓前期人群中，痰濕質(zhì)與陰虛質(zhì)約占總?cè)藬?shù)的50%，高血壓體質(zhì)二級預(yù)防應(yīng)在常規(guī)生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上參照痰濕體質(zhì)/陰虛體質(zhì)調(diào)養(yǎng)方法進行完整全面的干預(yù)。

4 高血壓體質(zhì)三級預(yù)防

高血壓體質(zhì)三級預(yù)防是針對高血壓疾病期患者，進行積極降壓治療，以延緩疾病進程，降低發(fā)生心血管疾病并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險。對于一般高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)控制在140/90 mmhg之內(nèi)，有并發(fā)癥的患者應(yīng)控制在130/80 mmhg以下[6]。痰濕體質(zhì)和陰虛體質(zhì)在高血壓患者中占比較高，而痰濕體質(zhì)高血壓患者還具有較高的心血管病風(fēng)險[21]，所以三級預(yù)防應(yīng)采用辨體-辨病-辨證[22]相結(jié)合的方法，強調(diào)調(diào)節(jié)體質(zhì)在高血壓治療中的關(guān)鍵作用。具體方案實施是在體質(zhì)二級預(yù)防基礎(chǔ)上，加入藥膳、中藥處方干預(yù)以增加調(diào)體力度，并嚴格遵守高血壓常規(guī)治療方案，參考高血壓中醫(yī)常見證候，進行辨證調(diào)養(yǎng)。

4.1 辨體論治 在二級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上，增加藥膳或中成藥治療，以改善體質(zhì)為本。痰濕體質(zhì)高血壓藥膳方：海帶30 g，草決明 15 g，山藥 30 g，冬瓜150 g。將海帶洗凈去鹽，浸泡2 h，連湯放入砂鍋，再加草決明、冬瓜煎1 h以上，飲湯，海帶、冬瓜可吃。健脾化痰利水，適合痰濕體質(zhì)高血壓患者（《食療本草》稱冬瓜海帶下氣消痰，肥人宜食）。

陰虛體質(zhì)高血壓藥膳方：夏枯草20 g，鮮蚌肉100 g，生姜15 g，食鹽適量。將夏枯草、鮮蚌肉洗凈，與生姜片一起放入燉盅內(nèi)，加開水適量，加蓋，隔水燉煮1～2 h后，以少量食鹽調(diào)味出鍋。滋陰涼血、清肝降壓，適用于陰虛質(zhì)高血壓者食用（由《泉州本草》“清燉蚌肉”加味而成）。

4.2 辨病論治 大多數(shù)高血壓患者一旦確診則需要終身服藥，2018年高血壓防治指南推薦選擇作為高血壓初始和維持用藥的有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）5類及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。在選擇降壓藥物時，應(yīng)根據(jù)患者自身情況進行個性化治療，單藥使用或聯(lián)合治療。優(yōu)先選擇長效降壓藥物，24 h平穩(wěn)降壓，從小劑量開始，逐漸將劑量加足[23]。對于輕度高血壓患者，不可將降壓藥視為虎狼，盡早適當(dāng)用藥將血壓控制在正常水平，可以有效避免心血管疾病的發(fā)生[24]。

4.3 辨證論治 在疾病發(fā)展過程中，證候的形成和演變不會脫離體質(zhì)的這根軸線，始終受到體質(zhì)的制約。痰瘀互結(jié)和陰虛陽亢是高血壓患者中最常見的證型，痰濕體質(zhì)濕濁內(nèi)聚，濕停氣阻，血瘀遂生，易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證；陰虛體質(zhì)真陰素虛，水不涵木，亢而上行，則易為陰虛陽亢。臨床上常用天麻鉤藤飲治療陰虛陽亢型高血壓，半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯治療痰瘀互結(jié)型高血壓，但實際臨證應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合實際，靈活變化。證候和體質(zhì)是從不同的層面認識疾病的發(fā)生，有時并不會完全同步，所以在辨體和辨病基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步結(jié)合辨證論治。

5 討論

高血壓是一種多因素疾病，與自身的遺傳易感性和生活行為有關(guān)。高血壓存在高患病率、高致死率、低知曉率和低控制率的“高高低低”現(xiàn)狀，所以提升高血壓患者及易患者的防治意識，制定有效可持續(xù)的防治策略至關(guān)重要。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為體質(zhì)是疾病發(fā)生的土壤，偏頗體質(zhì)氣血陰陽的失衡狀態(tài)導(dǎo)致了高血壓的易感易變性。體質(zhì)雖得養(yǎng)于先天，但并非一成不變，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)防病治病是臨證中不可缺少的一環(huán)。調(diào)體拒邪、調(diào)體防病、調(diào)體防變的體質(zhì)的三級預(yù)防學(xué)說的提出，為高血壓體質(zhì)三級預(yù)防體系的建立提供了堅實的理論基礎(chǔ)，故結(jié)合現(xiàn)有三級預(yù)防手段，構(gòu)建高血壓體質(zhì)三級預(yù)防方案，瞄準(zhǔn)高血壓危險體質(zhì)人群，針對不同體質(zhì)，實施不同預(yù)防方案，做到更加精確的個體化預(yù)防。筆者以高血壓的主要危險體質(zhì)痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)為例，詳舉了這兩類危險體質(zhì)的防治方案，而針對全高血壓患者和易患人群，可參照高血壓體質(zhì)三級預(yù)防方案制定的原則，根據(jù)自身體質(zhì)選擇合適的防控措施。通過把握體質(zhì)而了解其病變發(fā)展規(guī)律，選擇合適的調(diào)體法則，采用合理的調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化自己的生活方式，改善和糾正偏頗體質(zhì)，是高血壓防治的治本之道。