冠心病穩定型心絞痛痰瘀互結證中醫證候量表評價研究*

趙 佳，王 旭，高樹明，李 琳，高 杉，李春潔，于春泉

（1.天津市胸科醫院，天津 300222；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAHD）系人體冠狀動脈發生粥樣硬化造成血管管腔狹窄、閉塞，進而出現心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟疾病，簡稱冠心病（CHD）[1]。隨著社會進步及人民生活水平的日益提高，CHD的發病率、病死率均呈現逐年增長態勢，越來越多的研究表明，中醫藥在防治CHD及其并發癥方面發揮了至關重要的作用[2]。通過對CHD的中醫證候及復方臨床觀察研究，可進一步改善中醫中藥治療CHD的臨床療效。從中醫證候學角度分析CHD是多證素相關的疾病，但與痰濁、瘀血明確相關，臨床痰瘀互結證較為常見[3]。

本研究采用課題組先期在繼承CHD痰瘀互結證相關標準、研究論著、典型病例、專著文獻研究的基礎上，經過德爾菲法和層次分析專家咨詢研制而成的《冠心病痰瘀互結證中醫證候評價量表》，同時以健康人及與痰瘀互結證辨識度較高的氣陰兩虛證CHD患者作為對照，在全國7家臨床研究中心開展“多中心、小樣本、精細化”臨床研究，以期更加準確地指導辨識冠心病痰瘀互結證，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 124例受試者分別為2016年4月——2017年4月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、甘肅省中醫院、天津市南開醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、天津市武清區中醫醫院就診的患者或體檢人群，因未完成訪視脫失7例，最終納入受試者117例，其中冠心病痰瘀互結證患者38例，男31例，女7例，平均年齡（57.53±5.38）歲，平均病程（48.08±42.47）月；冠心病氣陰兩虛證患者39例，其中男31例，女8例，平均年齡（55.80±6.93）歲，平均病程（52.78±53.67）月；健康人40例，男 21例，女 19例，平均年齡（43.97±8.17）歲。

1.2 診斷標準、納入標準、排除標準、觀察中止標準、治療方法及合并用藥規定 本課題組根據美國心臟病學會和心臟協會（ACC/AHA）修訂版制定的有關CHD心絞痛診斷指南，并參考“2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南”[4]，制定了CHD穩定性心絞痛患者西醫診斷標準。CHD穩定性心絞痛患者診斷標準、納入標準、排除標準、觀察中止標準、治療方法及合并用藥規定等，詳見本課題組既往研究[5]。

1.3 CHD穩定型心絞痛中醫證候評價指標 《冠心病痰瘀互結證中醫證候評價量表》共分為胸悶、胸痛、身重、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗、舌質紫暗、舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡青紫、苔膩、脈滑、脈弦、脈澀13個條目，根據癥狀的輕重程度將胸悶、胸痛、身重、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗6個條目分為無、很輕、輕、中、重5個等級，其中無計1分、很輕計3分、輕計5分、中計7分、重計9分，舌質紫暗、舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡青紫、苔膩、脈滑、脈弦、脈澀7個條目分為有或無兩種選項。

CHD患者評價時點為第0、4、8、12周，健康人為第0周。

1.4 倫理學審查 本課題已通過天津中醫藥大學倫理委員會審查，倫理審查批件號為TJUTCMEC20150001。

1.5 臨床注冊 本課題分別在中國及美國臨床試驗注冊中心完成注冊，注冊單位系天津中醫藥大學，國外注冊號為NCT02526381，國內注冊號為ChiCTR-OOC-15006765。

1.6 數據錄入與統計分析 使用EpiData 3.1數據庫雙人雙錄入數據，由培訓合格的兩名專業人員分別將數據錄入計算機，采用Epidata3.1建立數據庫，進行數據錄入。將根據研究內容編寫數據錄入指南，并在數據錄入前，對數據錄入人員進行專門的錄入培訓。數據錄入人員根據錄入指南進行數據錄入。

統計分析采用SPSS 24.0軟件進行，計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，重復測量計數資料的比較采用廣義估計方程，組間比較采用χ2檢驗。0、8周兩個時點冠心病痰瘀互結證、氣陰兩虛證患者的中醫證候評價量表分別進行聚類分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 《冠心病痰瘀互結證中醫證候評價量表》比較結果 入組時，CHD痰瘀互結證與氣陰兩虛證患者與健康人比較，各項評分具有統計學差異（P＜0.01），痰瘀互結證患者口黏膩、口唇青紫、面色晦暗評分及舌質紫暗、舌有瘀斑（瘀點）、舌下脈絡青紫、苔膩、脈滑情況高于氣陰兩虛證患者（P＜0.01）。

痰瘀互結證患者服用丹蔞片4周后，各癥狀評分及舌下脈絡青紫情況較0周有所下降（P＜0.05或P＜0.01）；治療8周后，各癥狀評分及舌質紫暗、舌有瘀斑（瘀點）、舌下脈絡青紫、苔膩情況較0、4周降低（P＜0.05或 P＜0.01）；第 12周隨訪，胸悶、面色晦暗評分較8周有下降趨勢（P＜0.05或P＜0.01）。

氣陰兩虛證患者各癥狀評分及舌質紫暗、舌下脈絡青紫、脈弦、脈澀情況具有統計學差異（P＜0.05或P＜0.01）。服用通脈養心丸4周后，各癥狀評分較0周有所下降（P＜0.05或 P＜0.01）；治療 8周后，各癥狀評分及舌質紫暗、舌有瘀斑（瘀點）、舌下脈絡青紫、苔膩情況較0周降低（P＜0.05或P＜0.01），其中胸悶、胸痛評分較4周呈下降趨勢（P＜0.01）；12周隨訪，胸悶評分與8周比較下降（P＜0.01）。結果見表1、表2。

2.2 聚類分析結果 CHD痰瘀互結證患者0周時，胸悶、胸痛、身重、口黏膩、舌有瘀斑瘀點、苔膩、脈滑可聚為一類，舌下脈絡青紫、脈弦、舌質紫暗、脈澀、口唇青紫、面色晦暗聚為一類；8周時，苔膩、脈滑、舌有瘀斑瘀點、身重、口黏膩聚為一類，脈澀、舌質紫暗、舌下脈絡青紫、口唇青紫、面色晦暗、脈弦、胸悶、胸痛聚為一類。而冠心病氣陰兩虛證患者0周時，身重、胸悶、胸痛、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗聚為一類，舌有瘀斑瘀點、脈滑、舌質紫暗、脈澀、苔膩、舌下脈絡青紫、脈弦聚為一類；8周時，舌有瘀斑瘀點、舌質紫暗、脈澀聚為一類，胸痛、胸悶、身重、口唇青紫、面色晦暗、苔膩、脈滑、口黏膩、舌下脈絡青紫、脈弦聚為一類。

結果提示心絞痛癥狀如胸悶、胸痛可聚為一類，但與其余癥狀聚類結果較分散無明顯規律，身重、口黏膩、苔膩、脈滑等痰證表現多聚為一類，口唇青紫、面色晦暗、舌質紫暗、舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡青紫等瘀證表現多聚為一類。見圖1。

表1 CHD痰瘀互結證中醫證候評價量表癥狀比較結果（±s）Tab.1 Comparing results of symptoms of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome（±s） 分

表1 CHD痰瘀互結證中醫證候評價量表癥狀比較結果（±s）Tab.1 Comparing results of symptoms of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome（±s） 分

注：同一組內，與 0 周比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與 4 周比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與 8 周比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。同一時點，與健康人比較，▲▲P＜0.01；與氣陰兩虛證比較，○P＜0.05，○○P＜0.01。

組別 例數 時間節點 胸悶 胸痛健康人組 40 0周 1.00±0.00 1.00±0.00氣陰兩虛組 39 0周 5.00±2.25▲▲ 4.08±2.15▲▲4 周 3.87±2.04** 3.41±1.90**8 周 3.41±1.90**## 2.33±1.68**##12 周 2.54±1.55△△ 1.97±1.29痰瘀互結組 38 0周 4.26±2.20▲▲ 3.47±2.30▲▲4 周 3.37±1.67** 2.68±1.77**8 周 2.95±1.27** 1.89±1.45**##12 周 2.37±1.40△△ 1.89±1.45身重1.00±0.00 2.74±2.26▲▲2.28±2.03**○2.03±1.51**1.56±1.12○3.79±2.06▲▲3.11±1.54*○2.53±1.35**#2.32±1.42○口黏膩 口唇青紫 面色晦暗1.00±0.00 1.00±0.00 1.00±0.00 2.59±2.35▲▲ 3.26±1.85▲▲ 2.90±2.05▲▲1.87±1.64* 2.54±1.80** 2.23±1.75**1.67±0.96** 2.33±1.91** 2.13±1.77*1.51±0.89 2.18±1.64 1.92±1.58 5.00±1.92▲▲○○ 5.32±2.06▲▲○○ 4.58±2.09▲▲○○4.11±1.72**○○ 4.11±1.84**○○ 3.47±2.05**○○3.21±1.60**##○○ 3.16±1.82**## 2.95±2.05**#2.95±1.51○○ 2.95±1.77 2.47±1.96△

表2 CHD痰瘀互結證中醫證候評價量表舌脈情況比較結果Tab.2 Comparing results of tongue and pulse presentations of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome %

3 討論

近年間根據CHD的發病特點及治療原則常將其分為兩大類，即慢性冠脈病（CAD）和急性冠狀動脈綜合征（ACS）[6]，其中穩定型心絞痛就是CAD最常見的類型之一[7]。穩定型心絞痛在中醫理論指導下多歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，研究表明痰濁與血瘀是胸痹發生發展過程中重要的病理因素及病理產物。近年來，隨著人們飲食結構、生活方式的變化，如大量攝入高脂肪類食物，加之運動量降低，加劇了機體的脂質沉著、血脂升高及血細胞黏附，導致了痰濁與血瘀的發生發展，兩者相互搏結，發為痰瘀互結證，而這一病理過程正與CHD的發生發展相吻合[8]。已有研究表明，血脂異常直接參與了CHD的發病[9-10]，而痰瘀互結證亦是由高血脂癥發生、發展而來[11]，痰瘀互結可以對血管內皮細胞造成損害，致使血管產生增厚乃至硬化，導致了CHD的發生。

丹蔞片是痰瘀同治的代表方，化裁于《金匱要略》中的“瓜蔞薤白白酒湯”，方中瓜蔞皮、薤白為君藥，丹參、川芎、赤芍、郁金為臣藥，佐以骨碎補、澤瀉、葛根，諸藥合用治療痰瘀互結所致胸痹心痛，具有益氣通陽、化痰散結、活血化瘀的功效[12]。本研究冠心病痰瘀互結證患者服用丹蔞片后，量表學中各癥狀評分及部分舌脈狀況較治療前有所改善，在停藥4周后隨訪療效具有一定持續性，提示丹蔞片針對CHD患者痰濁及血瘀狀態具有一定療效。除此之外，0、8周的聚類結果提示本量表可初步區分患者的痰濁與血瘀狀態。CHD氣陰兩虛證患者服用通脈養心丸4、8周后，各癥狀評分有所改善，隨服藥時間延長，部分舌脈情況也有一定程度減輕，停藥4周后隨訪癥狀未見反復。另外，0、8周聚類結果顯示部分癥狀呈現不典型聚類，提示可能與患者痰濁、血瘀狀態不明顯有關。同時，本課題研究結果表明，CHD患者與健康人3組在本量表各項指標不同時點存在一定程度差異，尤其在胸悶、胸痛等胸痹臨床常見癥差異較明顯，以CHD痰瘀互結證更加突出。

圖1 冠心病痰瘀互結證中醫證候評價量表聚類分析結果Fig.1 Cluster analysis results of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome

綜上，經對證用藥治療后，通過量表評價發現CHD穩定型心絞痛痰瘀互結證與氣陰兩虛證患者相關癥狀均有所改善，且不同證型的表現不同。《冠心病痰瘀互結證中醫證候評價量表》可以為臨床初步評判CHD穩定型心絞痛痰瘀互結證患者痰、瘀程度提供參考。