退行性腰椎滑脫患者保守治療中遠期隨訪研究*

常曉娟，謝 瑞，莊明輝，戴文康，于 杰，朱立國

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

退行性腰椎滑脫癥（DLS）是由于腰椎退行性改變、腰椎失穩等因素導致的上位椎體與其相鄰的下位椎體相對向前的滑移，嚴重時可壓迫相應節段的神經根，并因此出現腰痛及下肢疼痛麻木等癥狀的疾病。退行性腰椎滑脫癥是導致中老年人活動障礙的臨床骨科常見病之一，本團隊完成了“退行性腰椎滑脫癥治療康復一體化研究（行業專項）”，本次對該項目北京市病例進行中遠期隨訪，旨在探討退行性腰椎滑脫癥患者經保守治療后的中遠期療效、復發情況、手術率等，并了解患者運動習慣，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入北京市患者146例，79例為獲得隨訪的退行性腰椎滑脫患者，其中男16例，女63例。入組治療時年齡45～73歲，平均58.25歲；病程2 d～30年，平均3.3年。其中40例為觀察組患者，采用腰椎旋轉復位手法+腰椎康復操治療，39例對照組患者，采用腰椎牽引+腰圍制動治療。

1.2 診斷標準 診斷標準依據Wills的退行性腰椎滑脫癥的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 1）符合診斷標準。2）年齡45～75歲。3）自愿參加試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）先天性脊柱病變造成的滑脫；2）脊柱感染、創傷骨折、腫瘤、結核、骨質疏松造成的滑脫。3）合并嚴重心、腦血管、肝腎和造血系統、內分泌系統疾病。4）精神證或老年癡呆患者。5）發育不良型、峽部裂型、創傷型、病理型腰椎滑脫。6）手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。

1.5 治療方法[2]觀察組接受坐位腰椎旋轉復位法＋腰椎康復操治療，對照組接受腰椎牽引＋佩戴腰圍治療。觀察組坐位腰椎旋轉復位法隔日治療1次，連續治療3周；腰椎康復操分為揉摩腰背、風擺荷葉、前鞠探足、飛燕點水、團身滾腰、踏自行車六部，指導患者每日鍛煉1次，連續3周。對照組牽引質量由小量開始，增加至患者體質量50%，每次30 min，每日1次，連續3周；腰圍要求患者除臥床外，起立活動時佩戴腰圍制動。

1.6 觀察指標 療效評價采用腰痛視覺模擬評分法（VAS）和JOA腰痛疾患療效評定標準[3]。

1.7 中遠期隨訪資料 完成隨訪退行性腰椎滑脫癥患者79例，年齡51～78歲；病程 6～35年；15例隨訪5年，54例隨訪6年，10例隨訪7年。其中Ⅰ°滑脫78例，僅有1例Ⅱ°滑脫。

1.8 統計學方法 對所得數據采用SPSS軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 隨訪結果

2.1 治療后，隨訪6個月與隨訪5～7年視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分比較 治療后與隨訪5～7年VAS評分和JOA評分均有統計學意義（P＜0.05），即隨訪時點患者腰痛情況比治療后有所加重；而隨訪6個月與隨訪5～7年VAS評分和 JOA 評分無統計學意義（P＞0.05），即隨訪期患者腰痛情況無明顯加重。見表1。

表1 治療后與隨訪6個月、5～7年的VAS評分與JOA 評分比較（±s）Tab.1Comparison of VAS score and JOA score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years（±s） 分

表1 治療后與隨訪6個月、5～7年的VAS評分與JOA 評分比較（±s）Tab.1Comparison of VAS score and JOA score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years（±s） 分

注：與隨訪 5～7 年的 VAS、JOA 評分比較，*P＜0.05。

觀察指標 治療后 6個月 5～7年VAS 2.56±1.37* 2.46±1.45 2.96±1.58 JOA 23.45±3.68* 23.47±4.24 22.47±4.10

2.2 JOA評分中步行能力與日常生活評分比較 治療后與隨訪6個月患者步行能力評分無統計學意義（P＞0.05），即治療后與隨訪 5～7 年患者步行能力無明顯下降。隨訪6個月與隨訪5～7年步行能力有統計學意義（P＜0.05），即中遠期隨訪患者步行能力有所提高。而日常生活評分比較均無統計學意義，即治療后與隨訪期生活能力維持良好。見表2。

表2 治療后與隨訪6月、5～7年的步行能力和日常生活評分比較Tab.2 Comparison of walking ability score and daily life score after treatment and follow-up for 6 months and 5-7 years

2.3 復發情況與后續治療 隨訪79例患者中34例（43%）5～7年無明顯腰腿痛癥狀復發情況；45例（57%）患者有不同程度腰腿痛復發情況，復發因素以受寒、扭傷為主，7例（8%）患者癥狀較重住院治療1～2次，其中4例（5%）采取了手術治療，余患者多于門診行藥物、手法、針灸等治療或自行休息予藥物、理療緩解癥狀。

2.4 運動習慣 隨訪患者中58例（73.4%）患者有較為規律的運動習慣，其中39例（67.2%）以走路鍛煉為主，多配合肢體伸展等活動；9例（15.5%）堅持了部分或全部的腰椎康復操鍛煉；其他運動方式有打太極拳、游泳、瑜伽、健身房器械鍛煉、打球、跳舞等也各有患者堅持。53.4%的患者堅持每天運動，時間在10～60 min不等；89.7%的患者運動習慣達1年以上。未堅持運動或沒有規律鍛煉習慣的患者部分（28.6%）表示由于腰腿痛、關節炎、足跟痛等疾病影響導致運動受限。

3 討論

退行性腰椎滑脫（DLS）常見于中老年人群，流行病學顯示其發病年齡以50歲以上人群最常見，其發病率約為8.7%[4]，最常見于老年女性，國外數據顯示女性為男性的4～5倍[5]，國內有研究顯示中國中老年人腰椎滑脫的總體發生率為11.20%，以I°滑脫更常發生[6]。輕度腰椎滑脫尤其是不伴有神經根癥狀的治療以非手術治療為主，國內大量研究表明中醫藥治療退行性腰椎滑脫優勢明顯[7-9]。本病為退行性病變，后期癥狀反復發作、影響生活質量是本病的發作特征之一。而目前國內關于本病的長期隨訪尚無全面的報道，長期隨訪對于更為客觀的評價本病的自然病史、療法適應癥等方面具有重要意義。

本研究觀察指標采取VAS、JOA評分標準，從腰痛評分、主觀癥狀、臨床體征、日常活動、膀胱功能來評價患者腰腿痛的情況，一定程度上反映了患者的生活質量。退行性腰椎滑脫患者治療后與5～7年隨訪時的VAS評分和JOA評分比較分析有統計學意義（P＜0.05），可知隨訪時點患者腰痛情況比治療后有所加重，反映出保守治療的即時效果明顯。而隨訪6月與隨訪5～7年VAS評分和JOA評分無統計學意義（P＞0.05），即隨訪期患者腰腿痛情況穩定，無明顯加重。由患者的步行能力評分比較可知，治療后與隨訪5～7年患者步行能力無明顯下降，甚至中遠期隨訪患者步行能力有所提高，可能與中老年患者癥狀緩解后重視運動鍛煉相關。日常生活評分比較無統計學意義（P＞0.05），即治療后至中遠期隨訪生活能力維持良好，生活質量無明顯下降。國外曾對腰椎滑脫的自然進程通過44年的隨訪研究表明，腰椎滑脫自然進程進展緩慢[10]。保守治療療效肯定，但中遠期復發率較高（57%），反復保守治療效果不佳時，可以考慮手術治療。本研究隨訪中4例（5%）患者最終采取手術治療，手術率較低。但也有研究表明，手術患者在3個月～2年觀察中受益比非手術患者大，腰腿痛明顯改善，并提出相對于老年人，65歲以下的患者采取手術治療效果更好[11-12]。

隨著生活水平的提升，人們的健康觀念也不斷提升，運動鍛煉已然成為潮流。隨訪可知大多數患者有較為規律的運動習慣，尤其對于退休后的老年人，社區或公園健走等多種方式的運動成為常態。腰椎康復操可減輕腰痛和改善腰椎功能，加強肌群的強度與協調性，恢復社會活動能力[13]，但堅持患者（15.5%）較少，應進一步推廣。研究表明，運動有助于減輕疼痛和加強脊柱肌肉組織，以恢復運動范圍和穩定脊柱[13]，長期堅持規律性的運動鍛煉有助于緩解中老年人腰腿痛癥狀，并可降低體脂率，改善各項身體素質，提高有氧能力，維持正常的骨密度水平，更能促進身心健康[14-15]，因此鼓勵更多身體狀況允許的中老年患者堅持運動鍛煉很有必要。本文隨訪例數有限，且均為北京市中老年患者，有一定的局限性，退行性腰椎滑脫癥保守治療的遠期隨訪研究應進一步加強。