超聲引導下經皮血管腔內成形術治療動靜脈內瘺狹窄/閉塞的基層醫院臨床應用探討

汪黎明，張 余，唐 林

（重慶市第五人民醫院，重慶 400062）

血液透析是晚期腎臟病患者最有效的治療方式，也是維持患者生存的重要手段。動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）狹窄的患者，內瘺通暢率降低，導致透析流量不足，這將直接影響到患者血液透析質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2019年2月重慶市第五人民醫院收治的11例AVF功能不良患者資料，共行12次PTA治療，其中1例為首次PTA術后4月因內膜增生導致內瘺再狹窄行第二次PTA治療。彩超檢查提示所有患者均為內膜增生伴血栓形成致管腔不同程度狹窄，5例患者因狹窄部位血栓形成致管腔閉塞。11例患者中男性6例，女性5例，年齡40～74歲；其中2例患者臨床及超聲檢查評估提示內瘺成熟不良。

1.2 方法

采用M9便攜式彩色超聲診斷儀進行術前評估及術中引導。局麻后在超聲引導下行前臂或上臂段頭靜脈逆行穿刺，穿刺點距狹窄部位6 cm以上。穿刺成功后置入6F導管鞘，常規給予肝素3000單位后引入超滑導絲，超聲監控下通過狹窄段。若導絲無法通過狹窄段，可在導絲引導下使用單彎導管支撐通過狹窄部位。然后將導絲頭端置于狹窄部位遠端，根據AVF狹窄部位兩端正常管腔內徑測值（一般選擇大于兩端正常管徑1 mm球囊導管），交換引入合適球囊導管，在彩超監視下將球囊送至狹窄部位。外接壓力泵緩慢加壓擴張球囊，直至狹窄段球囊切跡“束腰征”消失，繼續保持擴張時間為20～30秒。釋放壓力后觀察，若狹窄段管腔擴張不良，視情況可反復多次（一般2～3次）對狹窄段再次擴張，直至狹窄消失、血流通暢。術畢拔出導管鞘，確保震顫、搏動良好情況下，使用透析止血帶稍加壓包扎30分鐘，術后常規使用低分子肝素4100單位Q12h皮下注射抗凝治療3～5天。術后1～3 d復查超聲評估PTA療效[1]。

1.3 療效判斷標準

對比手術前后內瘺處震顫、雜音改變情況，記錄術后透析開始時間及流量，復查彩超觀察官腔及血流通過情況。以震顫、雜音恢復，彩超提示管腔內徑較前增大，血流通過良好，并達到透析所需流量作為臨床成功的判斷標準。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。采用中位數（四分位數間距）進行描述，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀體征對比

12例次PTA手術中，術前內瘺處震顫、雜音減弱7例，消失5例；術后均較前增強。

2.2 彩超檢查對比

12例次PTA手術中，術前彩超檢查提示管腔不同程度狹窄7例，血栓形成導致閉塞5例；術后1～3天復查彩超提示：11例管腔內血流充盈良好，未見明顯血栓；1例少許附壁血栓，術后使用尿激酶溶栓治療3天，復查彩超未見明顯血栓。所有患者PTA后AVF狹窄部位均較前增大，差異有統計學意義（P＜0.002），見表1。

表1 PTA手術前后AVF狹窄部位內徑比較

2.3 透析情況

12例次PTA手術中，7例在術后24小時內經內瘺正常透析，3例在術后1周內經內瘺正常透析，2例AVF成熟不良患者在PTA術后3個月內經內瘺正常透析。

術后12例次PTA手術患者經AVF透析血流量均較前增加，差異有統計學意義（P＜0.002），見表2。

表2 PTA手術前后經AVF透析血流量比較

3 討 論

經皮血管腔內成形術是在影像設備引導下經皮穿刺，視患者病變血管情況行球囊擴張或支架植入，部分輔以置管溶栓術、機械性血栓清除術等。因其手術風險低及可重復性，在臨床應用中具有很大的優勢。文獻報道顯示介入治療急性動靜脈內瘺狹窄的成功率可達到90%以上，同時PTA因其安全性和有效性，近年來已成為一線治療方案[2]。

既往介入治療AVF狹窄/閉塞主要是在DSA引導下進行，但DSA存在電離輻射，對患者及醫護人員都會產生一定的損害。由于AVF位置表淺，超聲設備能清晰顯示血管情況，這為超聲引導下介入治療提供了新的選擇。在本組行PTA治療的所有12例次手術中，均取得了理想的療效，有效率達100%。所有患者均使用彩超實時監測患者內瘺吻合口及兩端的血管內徑、管壁厚度、血流速度及方向等情況。同時也可清晰的顯示出管腔及部分靜脈瓣膜，追蹤導絲導管通過情況，有效的減少對患者血管壁及瓣膜的損傷，降低并發癥的發生率。由于術后受血管回縮、內膜增生及炎性刺激等影響，在血管重建后，AVF瘺口或靜脈流出道仍會再次出現狹窄/閉塞。Bountouris等[4]使用PTA方式治療AVF狹窄隨訪發現，PTA治療AVF狹窄術后6個月開放率達61%，針對再狹窄發生患者行再次PTA術后6個月，AVF開放率高達89%。多項研究表明應用切割球囊、藥物洗脫球囊以及新型VascuTrakTM球囊在治療AVF狹窄/閉塞上可取得較好的近中期通暢率，可以在一定程度上減少介入干預治療頻次，具有臨床推廣應用價值。

總之，反復穿刺及局部血管內膜增生將在透析病人的病程中不斷反復發生，那么針對AVF狹窄/閉塞的治療就需要反復進行。我國透析病人數量巨大，更多患者需要在基層醫院進行日常透析治療。透析患者在出現AVF狹窄時如能就近就醫，及時再通內瘺血管，有助于減少中心靜脈置管率并降低醫療費用。相對于DSA引導下PTA手術，超聲引導下PTA手術不需要昂貴的DSA設備及較高技術準入要求，也沒有電離輻射損傷，相關操作人員經短期培訓后均較容易上手，在基層醫院有很大的推廣意義。