振腹療法聯合活血解毒方干預原發(fā)性干燥綜合征的療效觀察

國生 崔霞 薛小娜 王康 劉江 耿楠 任美玲 周可林 付國兵 朱躍蘭

摘要 目的：探究振腹療法聯合活血解毒湯治療原發(fā)性干燥綜合征的臨床療效。方法：選取2017年1月至2018年6月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院收治的原發(fā)性干燥綜合征患者60例作為研究對象，借助SAS軟件區(qū)組隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予活血解毒湯配方顆粒口服治療，觀察組予活血解毒湯聯合振腹療法治療，干預2個月。治療結束后，留取患者血液樣本進行安全性及療效指標檢測，并在治療前后分別進行中醫(yī)證候評分、歐洲抗風濕病聯盟SS患者匯報指數（ESSPRI）評分、疲勞量表（FSS、MFI-20）等量表評測。結果：對照組及觀察組總有效率分別為78.9%和85.7%（P>0.05），2組患者治療后中醫(yī)證候積分、ESSPRI干燥評分、ESSPRI總分、FSS評分、MFI-20評分均顯著改善（P<0.01及P<0.05）;觀察組在中醫(yī)證候積分總分、疲勞單項積分、便秘單項積分、肌膚干燥單項積分、疼痛單項積分、ESSPRI疲勞評分、ESSPRI疼痛評分、ESSPRI總分、FSS評分、MFI-20評分方面，改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：活血解毒方單用及聯合振腹療法均可有效的改善原發(fā)性干燥綜合征患者干燥、疲勞等癥狀，振腹療法聯合活血解毒方優(yōu)于單用中藥治療。

關鍵詞 振腹;活血解毒方;干燥綜合征;三焦;元氣

Randomized Controlled Study on the Intervention of Zhenfu Therapy Combined with Huoxue Jiedu Decoction on Primary Sjogren′s Syndrome

GUO Sheng1，CUI Xia2，XUE Xiaona1，WANG Kang1，LIU Jiang1，GENG Nan1，REN Meiling1，ZHOU Kelin1，FU Guobing1，ZHU Yuelan1

（1 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 2 The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Zhenfu therapy combined with Huoxue Jiedu Decoction in the treatment of primary Sjogren′s syndrome.Methods：A total of 60 patients with primary Sjogren′s syndrome were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an experimental group by SAS software.The control group was treated with Huoxue Jiedu Decoction Granule orally.The observation group was treated with Huoxue Jiedu Decoction combined with Zhenfu Therapy.The intervening period was 2 months.After the treatment，blood samples were collected for safety and efficacy evaluation，and TCM syndromes score，ESSPRI score and fatigue scale（FSS，MFI-20）etc.were evaluated before and after treatment.Results：The total effective rate of the control group and the observation group were 78.9% and 85.7%（P>0.05），the TCM syndrome score，dry score in ESSPRI，ESSPRI total score，FSS score and MFI-20 score of the 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.01 and P<0.05）; in the observation group，the total TCM syndrome score，fatigue score，constipation score，skin dryness score，pain score，fatigue score in ESSPRI，pain score in ESSPRI，ESSPRI total score，FSS score and MFI-20 score were better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Huoxue Jiedu Decoction combined with Zhenfu Therapy can effectively improve the symptoms of dryness and fatigue in patients with primary Sjogren′s syndrome，and Zhenfu Therapy combined with Huoxue Jiedu Decoction is better than traditional Chinese medicine alone.

Keywords Zhenfu therapy; Huoxue Jiedu Decoction; Sjogren′s syndrome; Tri-jiao; Promordial qi

中圖分類號：R247文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.023

干燥綜合征是一種侵襲身體多系統(tǒng)的免疫性疾病，目前治療及認識尚不成熟，西醫(yī)主要以免疫抑制劑、糖皮質激素等治療為主。干燥綜合征屬中醫(yī)“燥痹”范疇，中醫(yī)藥在治療干燥綜合征方面有多靶點、多途徑、不良反應少的優(yōu)勢。朱躍蘭教授根據燥痹的臨床表現及多年臨證經驗創(chuàng)立“活血解毒方”，臨床研究表明，活血解毒方治療瘀毒證干燥綜合征患者療效明確，能降低中醫(yī)癥狀總積分及各單項積分，提高健康狀況調查問卷評分，降低焦慮自評量表評分，從而在一定程度上可提高患者生命質量[1-3]。燥痹以津液代謝異常為主要表現，振腹療法是以三焦元氣的階梯轉輸為基礎，以神闕穴附近區(qū)域為主要操作部位，以振法為主要操作手法，上可通津液之布散，中以調水谷之運化，下可理水液之代謝，以助元氣生成轉輸，治三焦決瀆，在內助氣血生化之源，在外則通經脈氣血之布。前期研究發(fā)現振腹療法可顯著改善患者炎性反應狀態(tài)[4]。振腹療法可能通過三焦及腹部經絡調節(jié)氣機及臟腑功能，研究擬通過臨床試驗觀察振腹療法聯合活血解毒方口服治療干燥綜合征患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院收治的原發(fā)性干燥綜合征患者60例作為研究對象，借助SAS軟件區(qū)組隨機分為對照組和觀察組，每組30例。本研究為平行對照設計，檢驗振腹療法聯合活血解毒方有效率是否優(yōu)于單用活血解毒方，屬于優(yōu)效性檢驗，結合預實驗結果，設定活血解毒方有效率為80%，振腹療法聯合活血解毒方有效率為85%，顯著性水準α設為0.05，把握度β設為0.2，2組例數比值為1，界值△設為0.25，采用Z-Pooled正態(tài)近似法進行估算，得n=20，假設脫落率為20%，每組人數不少于25例。結合本院干燥綜合征患者門診量、患者依從性等情況，本研究最終選擇每組納入30例觀察對象。其中觀察組及對照組分別有3例和5例患者因為病情變化服用激素及中藥，作為剔除病例。觀察組及對照組分別有2例和1例患者要求自行退出，退出理由為：因工作變動原因、時間問題不能繼續(xù)參加治療。對照組有2例患者失聯，未能獲得最終數據。3名患者依從性差，未按時服用治療藥物，考慮會對結果造成偏倚，作為剔除病例未納入結果分析。最后納入統(tǒng)計分析的病例，對照組19例，觀察組25例。2組患者均為女性，對照組患者年齡33～57歲，平均年齡（46±7.24）歲，病程3～18年，平均病程（5±9.51）年;觀察組年齡39～55歲，平均年齡（47±11.91）歲，病程2～17年，平均病程（8±6.08）年。2組患者一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會《干燥綜合征診斷及治療指南》中pSS診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中陰津虧虛、邪毒滯絡證的辨證標準制定[6]。主癥為眼干、口干，次證包括：關節(jié)、肌肉反復疼痛;疲勞、乏力;發(fā)熱;大便干燥;皮膚干燥，肌膚甲錯;單側或雙側腮部腫大疼痛;舌質暗紅或有瘀斑，舌下脈絡發(fā)紺;脈細數無力，符合主癥≥1條，次證≥2條，舌脈至少具備一項，即可診斷。

1.3 納入標準

1）符合干燥綜合征西醫(yī)診斷標準;2）符合中醫(yī)“陰津虧虛、邪毒滯絡證”辨證標準;3）疲勞量表（FSS）評價存在疲勞者（分值≥3分）;4）干燥綜合征活動度評分為輕度者;5）同意參加該研究并簽署知情同意者。

1.4 排除標準

1）繼發(fā)SS或重疊有類風濕關節(jié)炎等其他結締組織病者;2）合并白細胞或血小板減少癥、間質性肺炎、神經系統(tǒng)損害、腎小管酸中毒等嚴重并發(fā)癥者;3）入組前12周內服用過非甾體類抗炎藥、糖皮質激素及慢作用抗風濕藥者，或參加其他臨床試驗者;4）存在可能影響疲勞的伴隨病但未治療者，如未治療的甲狀腺功能低下、心力衰竭、貧血（Hgb<100 g/L）、慢性腎臟病等疾病;5）肝功能檢查谷丙轉氨酶（ALT）大于正常上限1.5倍以上或腎功能檢查肌酐（Cr）大于正常高限;6）妊娠或哺乳期，精神疾患者，嚴重的抑郁癥患者（BDI評分>20分）;7）對試驗藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標準

1）受試者依從性差，未按規(guī)定用藥或中途自行換藥者;2）用治療期間原有病情惡化，需要加用其他藥物治療者;3）出現嚴重并發(fā)癥或不良事件，無法繼續(xù)接受治療者;4）患者要求退出研究。

1.6 治療方法

對照組給予活血解毒方配方顆粒（丹參、當歸、生地黃各30 g，雞血藤、玄參、麥門冬、太子參、石斛各20 g，當歸、川芎、連翹、北沙參各15 g，甘草10 g）口服，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，每日1劑，分2次沖服。連續(xù)治療2個月。

觀察組給予振腹治療聯合活血解毒方配方顆粒口服。振腹手法統(tǒng)一采用掌震法，患者采取仰臥體位，醫(yī)師在患者的右側，右手掌虛放置在患者的腹部，勞宮穴對應患者的神闕穴，掌根相對應患者的關元穴，中指置于任脈之上，食指以及無名指分別置于雙側腎經，拇指及小指置于雙側胃經，振動頻率制在300～400次/min[7]，3次/周，30 min/次，由高年資醫(yī)師完成。活血解毒方配方顆粒服用方法及劑量同對照組。連續(xù)治療2個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 安全性指標

監(jiān)測患者生命體征：體溫、脈搏、血壓、心率。試驗開始及結束分別進行安全性指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測，以上檢測由北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院檢驗科完成。

1.7.2 療效指標

比較患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化，中醫(yī)證候積分表參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂《干燥綜合征中醫(yī)癥狀評定表》制定，觀察口干、眼干、疲勞、關節(jié)疼痛、發(fā)熱、便秘、肌膚干燥、腮腺腫大、舌象、脈象10方面。采用ESSPRI評分評估患者干燥、疼痛和乏力的癥狀[8]。采用疲勞程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）[9]及多維疲勞量表MFI-20評價患者疲勞程度[10]。血液免疫學相關指標：紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG），由東方醫(yī)院檢驗科完成。

1.8 療效判定標準

采用尼莫地平法計算2組患者中醫(yī)證候積分改善百分比，將改善程度百分比按90%、60%、30%分四級，依次為臨床痊愈、顯效、有效、無效。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，其中計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候積分

2.1.1 總有效率

對照組總有效率為78.9%，試驗總有效率為85.7%，2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.1.2 中醫(yī)證候積分比較

組間比較，2組治療前各項癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示2組患者證候積分基線一致，具有可比性;經過1個月治療，觀察組在疲勞、便秘、肌膚干燥、疼痛、總分改善與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組內比較，對照組及觀察組治療后評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 ESSPRI評分

組間比較，治療前2組患者干燥評分、疲勞評分、疼痛評分及ESSPRI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，與對照組比較，觀察組疲勞評分、疼痛評分及ESSPRI評分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05及P<0.01）。組內比較，與治療前比較，對照組治療后干燥及ESSPRI評分改善差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），疲勞及疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組四項治療后評分改善比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 疲勞指標

組間比較，治療前2組患者FSS及MFI-20評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，與對照組比較，觀察組FSS、MFI-20評分下降（P<0.05）。組內比較，與治療前比較，對照組治療后FSS、MFI-20評分下降（P<0.05及P<0.01）;觀察組治療后FSS、MFI-20評分顯著下降（P<0.01）。見表4。

2.4 血液免疫學指標

治療后，2組患者血液免疫學指標ESR、CRP、IgG比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 安全性指標

2組患者治療前后均無血尿常規(guī)、肝腎功能均未出現異常。

3 討論

干燥綜合征屬中醫(yī)“燥證”范疇，臨床治療西醫(yī)以對癥改善癥狀為主，如人工淚液等。口服中藥白芍的提取物白芍總苷膠囊能改善干燥綜合征患者的自覺癥狀及外分泌腺功能，并抑制病情的活動，但常見腹瀉等不良反應[11]。陰津虧虛，邪毒滯絡為燥痹發(fā)病之根本[12]，活血解毒方以此病機創(chuàng)制，臨床應用多年，取得了良好的臨床療效[3]。活血解毒方由丹參30 g、生地黃30 g、玄參20 g、麥門冬20 g、當歸15 g、川芎15 g、雞血藤20 g、連翅15 g、南沙參15 g、北沙參15 g、太子參20 g、石斛20 g、甘草10 g組成。方中以丹參為君藥，取其性微寒味苦，歸心、心包、肝經，具有活血化瘀、涼血消痛之功效，血運不暢，氣滯不行，水津不布，可見口渴，瘀血在燥痹的病機中占有重要地位，此外丹參尚有養(yǎng)血養(yǎng)陰的功效，“一味丹參飲，功同四物湯”，又契合本病以陰津虧虛的核心病機，具有一石二鳥之妙。以增液湯玄參、生地黃、麥門冬為臣藥，養(yǎng)血潤燥，一則輔助君藥清熱養(yǎng)血養(yǎng)陰之功，二則滋陰潤燥，針對燥痹津虧燥盛之核心病機治療;當歸、川芎、雞血藤為佐助藥，助丹參活血化瘀之功，連翅助丹參解毒涼血清熱之力，雞血藤活血養(yǎng)血通絡，尚能治療燥痹合并關節(jié)疼痛等癥狀，太子參、石斛、南北沙參同樣為佐助，助臣藥滋陰養(yǎng)血潤燥之功效;生甘草入脾胃肺經，除清熱解毒、緩急止痛之外，尚可調和諸藥，為佐使。

振腹療法治療臟腑疾病為主，其手法、部位單一，是推拿領域新流派之一。振腹療法的創(chuàng)建是建立在氣機觀、臟腑觀、經絡觀的理論之上[13]。《難經·六難》云：“三焦者，元氣之別使也”。三焦是元氣的根本，陰陽表里的通路，氣血生化的中轉，津液水汽的通路，在人體生命活動中提供必不可少的各種場所和條件，貫穿于人體生長化收藏等生命活動的始終[14-15]。振腹療法治療時刺激神闕、關元、中脘等穴位，并對任脈、腎經、胃經均有刺激作用。《醫(yī)學源始》云：“臍者，腎間動氣也，氣通百脈，布五臟六腑，內走臟腑經絡，使百脈和暢，毛竅通達，上至泥丸，下至涌泉”。因此，對臟腑功能的調整也是振腹療法起作用的重要原因。元氣的輸布又有賴三焦運行元氣的功能。振腹療法可激發(fā)經絡之氣，升降氣機，調和百脈，達到疏通經絡，調和氣血，調整臟腑平衡的功能。三焦元氣功能條暢，氣機疏通，臟腑功能恢復正常，經絡疏通，氣血營衛(wèi)運行順暢，則疾病自愈。干燥綜合征的發(fā)病與三焦水道不同，氣化不利，水津失布密切相關[16]，許多專家學者也從三焦治療干燥綜合征[17-18]。因此，這也可能是振腹療法治療燥痹的作用機制，通過調節(jié)三焦、元氣的功能，達到運行氣血，輸布津液的作用，從而改善患者干燥的癥狀。

本研究采用同期隨機對照臨床研究的方法，觀察了共44例干燥綜合征患者，分別采用活血解毒方治療及在該方的基礎上聯合振腹療法的療效及安全性評價。研究發(fā)現，活血解毒方可以有效的改善患者臨床癥狀及疲勞評分、ESSPRI評分等，總有效率達78.9%。聯合振腹療法，可以更好的改善患者的臨床癥狀，總有效率為85.7%。2組患者ESSPRI評分比較，發(fā)現聯合振腹療法對患者疲勞、關節(jié)疼痛、肌膚干燥、便秘及ESSPRI總分3項改善均優(yōu)于單用活血解毒方，提示振腹療法可能對改善pSS患者疲勞、關節(jié)疼痛等臨床癥狀有一定的改善作用，對疲勞量表的分析同樣支持這一觀點。該研究提示了活血解毒方對pSS患者干燥、疲勞、疼痛等癥狀具有一定的治療效果，該治療方法安全，在口服中藥的基礎上聯合使用具有增加療效的作用，值得進一步深入研究。

本研究存在一定的局限性。研究所納入的樣本量偏少，且對照組脫落人數較多，且由于治療限制，患者需要經常于醫(yī)院隨診，對患者時間要求較高。此外，由于干預方法的限制，研究無法采用盲法進行，不能除外安慰劑因素對研究帶來的干擾。后續(xù)可通過進一步增加病例數，可對信息采集醫(yī)師、數據分析者采用盲法，盡可能減少偏倚的產生。

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（2019-08-20收稿 責任編輯：徐穎）