急性ST段抬高型心肌梗死尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合介入治療與直接冠狀動脈內(nèi)介入治療的對比研究

李 磊，李會曉

(鞏義市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鞏義 451200)

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國心血管疾病患病數(shù)量明顯增多，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死，已成為危及我國居民健康安全的重要病因[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)包括冠狀動球囊擴張術(shù)(PTCA)和(或)冠狀動脈支架植入術(shù)，是指南推薦的該病的首選療法，可快速恢復血運，改善臨床轉(zhuǎn)歸、預后[3]。值得注意的是，術(shù)中患者往往易出現(xiàn)微循環(huán)栓塞、微循環(huán)痙攣致微循環(huán)灌注不良現(xiàn)象，再加之心肌再灌注損傷，表現(xiàn)為TIMI血流不能持續(xù)達到3級水平，最終對心功能造成損害，降低治療效果，甚至加重病情惡化發(fā)展[4]。尿激酶原是我國完全自主知識產(chǎn)權(quán)的新一代選擇性降纖藥物，因溶栓效果顯著、出血風險低、對全身性纖溶活性低等優(yōu)勢被廣泛用于治療心腦血管疾病[5]。TIMI血流分級反映了PCI術(shù)后心肌灌注水平，NT-ProBNP水平、LVEF值提示心功能保留情況，住院期間病死率、再梗死發(fā)生率、出血事件發(fā)生率等其他不良事件的發(fā)生反映了療效的安全性。為此，選擇我院STEMI患者開展研究，對其應用尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案、直接冠狀動脈內(nèi)介入治療的效果差異進行探究。

1 資料與方法

1.1病例選擇 在確定研究符合醫(yī)學倫理委員會的基本原則基礎(chǔ)上，對鞏義市人民醫(yī)院STEMI患者開展研究，均隨機選自2018年10月至2019年10月納入61例，采用隨機單盲方法分為對照組(直接PCI)、治療組(溶栓+PCI)，其中對照組31例，男19例，女12例，平均年齡(58.2±3.3)歲，危險因素分別為高血壓17例、糖尿病12例、吸煙15例，TIMI血流分級包括0級23例、1級2例、2級3例、3級3例。治療組30例，男20例，女10例，平均年齡(59.3±3.5)歲。危險因素分別為高血壓18例、糖尿病13例、吸煙17例，TIMI血流分級包括0級22例、1級3例、2級2例、3級3例。兩組基線資料(年齡、性別、危險因素等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選擇標準 納入標準：(1)患者知曉研究流程，自愿簽署知情同意書；(2)年齡<75歲；(3)存在溶栓、PCI指征；(4)以胸悶、胸痛為典型表現(xiàn)，且持續(xù)時間超過0.5 h，口服硝酸甘油后未見緩解；(5)2個/2個以上相鄰/相關(guān)導聯(lián)ST段抬高(肢體導聯(lián)、胸導聯(lián)分別>0.1 mV、0.2 mV)；(6)發(fā)病至入院時間<12 h。排除標準：(1)存在溶栓、PCI絕對/相對禁忌證(腎衰竭SCr>133 μmol/L、貧血HB<110 g/L等)；(2)確診為心源性休克；(3)嚴重不能糾正的快速型心律失常(如室性心動過速、心室顫動等室上性心動過速)；(4)既往(12個月內(nèi))有PCI史/既往主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史；(5)患者拒絕參加試驗研究；(6)患者癥狀改善后拒絕進行隨訪和復查。

1.3治療方法 所有患者均于PCI術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格100 mg/片)300 mg、替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077，規(guī)格90 mg/片)180 mg口服，靜脈應用普通肝素100～120 IU/kg，術(shù)中靜脈內(nèi)應用替羅非班0.5 mg，術(shù)中每小時追加普通肝素1 000 IU。

治療組在介入治療過程中[PTCA和(或)支架植入前]使用注射用重組尿激酶原(普佑克，上海天士力藥業(yè)有限公司)20 mg經(jīng)指引導管選擇性在左冠狀動脈或右冠狀動脈內(nèi)注射，持續(xù)時間3分鐘。

1.4觀察項目

1.4.1一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、過敏史及既往史和個人及家族史，目前用藥等。

1.4.2療效指標 (1)PCI術(shù)后冠狀動脈靶血管血管TIMI血流分級。TIMI血流分級評定標準[6]：以冠狀動脈造影方法為工具：①0級：表示無灌注，血管閉塞遠端未見到前向血流;②1級：表示有滲透，但無無灌注，造影劑部分可由閉塞部位通過，但未能充盈遠端血管;③2級：表示部分灌注，見到造影劑有閉塞部位通過，并且已完全充盈冠狀動脈遠端，與正常灌裝動漫比較，造影劑充盈、清除速度較慢；④3級：提示完全灌注，見到造影劑完全、快速充盈遠端血管，且清除迅速。(2)比較兩組NT-proBNP水平、心臟LVEF值。NT-proBNP水平測定：采集患者晨起空腹狀況下的靜脈血，共3 ml，離心處理，時間為15 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，留取血清，保存在并向內(nèi)，待測結(jié)果；選擇美國A型是一門化學發(fā)光分析儀及配套試劑盒測定血清NT-proBNP水平。心臟LVEF值檢測：以心臟超聲為工具。(3)住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1危險因素比較 兩組危險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組危險因素比較[例(%)]

2.2TIMI血流分級比較 治療前兩組血管TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組冠狀動脈血管TIMI血流分級均較治療前提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且對照組3級血流達70.9%低于治療組3級血流達93.3%

(P<0.05)，見表2。

2.3NT-ProBNP水平、LVEF值比較 治療后兩組NT-ProBNP、LVEF值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后TIMI血流分級比較[例(%)]

注：*U=2.272，P<0.05；*χ2=5.160，P<0.05

表3 兩組住院期間NT-ProBNP水平、LVEF值比較

2.4住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率比較 治療后兩組病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死起病急、病死率高，是臨床常見猝死原因之一[7]。其病理生理機制已經(jīng)明確，即在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成造成冠狀動脈完全閉塞，及時有效的再灌注治療能夠挽救該類患者生命[8-9]。

目前，對于急性ST段抬高型心肌梗死的治療，仍以灌注治療為原則，選擇使用靜脈溶栓療法、直接PCI。隨著相關(guān)研究的不斷增多，溶栓后早期介入療法逐漸成為基層醫(yī)院最優(yōu)化的再灌注策略[10-11]。景宏菲等[12]、曾令偉等[13]已在研究當中充分證實了靜脈溶栓療法在心腦血管疾病(急性腦梗死、急性心肌梗死等)治療中的可行性、有效性。

在此基礎(chǔ)上，利用我院胸痛中心在救治流程時間節(jié)點控制上的優(yōu)勢，把選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓同冠狀動脈內(nèi)介入治療相結(jié)合，并與單一療法(直接PCI)的整體治療效果進行對比、分析，治療組TIMI血流分級改善程度較對照組高(P<0.05)，認為尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案可進一步優(yōu)化患者治療效果，和文獻[14-15]結(jié)果相吻合，表示介入治療通過機械物理的方法有效、持久的開通閉塞的傳導血管，溶栓治療通過靶向的化學治療開通冠狀動脈功能血管即恢復有效的心肌微循環(huán)，從而有效減少無復流的發(fā)生，最大程度的挽救更多的心肌細胞，為后期心功能有效改善提供了保障。

血清NT-ProBNP，因半衰期長、穩(wěn)定性好、敏感度高而被指南推薦作為檢測心力衰竭的首選血清標志物[16]。王素玲等[17]、吉訓寧等[18]指出血清 NT-proBNP水平可評估、預測急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的臨床療效、預后。LVEF是用于評估心力衰竭的重要指標之一[19-20]。結(jié)合本文結(jié)果，兩組血清NT-ProBNP水平和LVEF相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明治療組同樣能改善心功能。另外，治療組住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓治療所需溶栓藥物劑量顯著減少，從而使不增加出血事件的不良反應成為可能。

綜上所述，與直接冠狀動脈內(nèi)介入療法比較，尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案應用效果更優(yōu)且同樣能改善心功能和未增加出血事件的發(fā)生率，可以作為STEMI患者的理想、再灌注治療策略，值得大力宣傳、推廣。