幽門螺桿菌感染診治策略探討

胡 英，王 靜，高 天

(1．中國地質大學(北京)社區衛生服務中心,北京 100083；2．南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510280)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是一種主要寄生于胃內的慢性傳染性致病菌，早在1983年就被澳大利亞的學者Barry J.Marshall和J.Robin Warren發現，并從活動性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離出來。以往的研究證實，H.pylori是常見消化系統疾病如胃炎、潰瘍、胃癌等的致病因素。近些年來，還發現其與神經系統疾病、皮膚病、血液病、心血管疾病、代謝疾病等消化系統外疾病也密切相關[1]。因此，預防和根治H.pylori感染對于緩解及治愈上述疾病有重要意義。

1 H.pylori感染現狀

據統計，目前全球H.pylori感染率超過50%[2]。我國感染H.pylori的人群超過7億[3]。有研究表明，我國H.pylori感染人群在性別、年齡和地域上有差異，女性略低于男性，20～40歲人群約45%～64%感染H.pylori，大于70歲人群約78.9%感染H.pylori，南方地區的感染率低于北方地區[4]。有報道指出，在H.pylori感染患者中，100%的人有活動性胃炎，其中十二指腸潰瘍發生率占8%、胃潰瘍發生率占10%，<1%的人發展成胃癌或胃黏膜相關淋巴組織瘤[5]。基于H.pylori與胃癌的相關性，世衛組織在1994年就認定H.pylori為Ⅰ級致癌物[6]。

2 H.pylori的致病機制

在2015年京都全球共識中，H.pylori感染被定義為一種傳染性疾病，口-口及糞-口傳播是人與人之間H.pylori傳播的主要途徑[7]。科學研究表明，H.pylori是目前所知唯一能夠在胃中生存的一種革蘭陰性桿菌。H.pylori的致病過程可大致劃分為4個階段：(1)環境改造；(2)動力調節；(3)定植黏附；(4)毒素損傷[8]。

首先，H.pylori進入胃內對所處環境進行改造，通過尿素酶對菌膜表面的尿素分解產生氨，在菌體周圍形成氨云便于自身存活。H.pylori在黏稠的環境下，有較強的運動能力，是其重要的致病因素。H.pylori借助鞭毛運動穿過黏膜層，定植于胃黏膜深層、胃黏膜上皮細胞。感染H.pylori后，胃的上皮細胞表面pH值升高，正常的胃酸與胃泌素之間的反饋機制受到干擾，導致胃泌素的水平升高和胃酸的分泌增加。同時，在細菌鞭毛、黏附素、尿素酶、蛋白酶、內毒素與空泡毒素等多因素相互作用下，引起黏膜損傷，導致胃炎、胃潰瘍、甚至導致黏膜上皮細胞的癌變[9]。

關于H.pylori致病機制，一些研究在基因和信號通路方面有一定進展。H.pylori不同毒力基因型的致病性不同，其中Ⅰ型菌株感染毒性強于Ⅱ型，為胃部疾病的主要致病菌株，以細胞毒素相關蛋白(CagA)+VacA(空泡毒素) 抗體都表達者常見，CagA 血清陽性者患胃癌風險增加[10]。CagA是細菌進入體內分泌的主要致病因子，通過激活相關的細胞癌基因和腫瘤調控信號通道，在DNA的甲基化、組蛋白的修飾和miRNA等表觀遺傳學方面促發腫瘤[11]。胃上皮細胞 c Met 受體的 rs41739 位點突變可增加 CagA 致癌風險，因此，H.pylori感染致胃癌發生與基因及環境交互作用有密切相關性[12]。

3 H.pylori感染的檢測方法

臨床上較常用的H.pylori檢測方法有對活組織的切片染色、細菌分離培養、尿素酶檢測、血清學檢查、糞便抗原檢測、13C-14C尿素呼氣試驗等方法。

活組織切片染色是通過對胃黏膜活檢組織進行切片，經特殊方法染色后觀察，對H.pylori感染診斷有較高的準確性及特異性，但染色方法較繁瑣，H.pylori菌體的不均勻分布和其他革蘭陰性桿菌的存在會影響其檢測結果。

細菌分離培養是對胃鏡檢查中所取的活檢標本進行H.pylori分離培養，陽性率不高，操作檢驗時間較長，結果報告需要3～5 d。

快速尿素酶試驗，屬于間接試驗，取胃黏膜活檢組織放入檢測試劑并觀察顏色變化，若試驗結果為陽性，表明存在H.pylori感染。本法易受取樣標本、細菌數、反應時間和溫濕度等因素的影響。

H.pylori血清抗體檢測，由于H.pylori菌體表面存在的多種抗原均可刺激宿主發生免疫反應產生相應抗體，通過檢測其特異性IgG可判定H.pylori感染。H.pylori感染后,需要半年的時間出現抗體，早期查抗體，易出現假陰性，其陽性結果不一定表明是現癥感染；H.pylori根治后，1～2年時間抗體才逐漸轉陰，因此不能用于根除H.pylori治療后的復查，臨床應用受到一定限制。

H.pylori糞便抗原檢測，是以抗原抗體特異性結合為基礎，對抗體進行標記或顯色的方法進行檢測。在胃黏膜上皮細胞表面定植的H.pylori，可隨上皮細胞的更新而脫落，并隨糞便一起排出。通過檢測糞便抗原可了解有無H.pylori的感染。該方法為非侵入性檢測，適用于任何年齡，可用于H.pylori現癥感染、根除H.pylori效果觀察。

13C-尿素呼氣試驗檢測H.pylori感染，目前被稱為非侵入性診斷H.pylori感染的“金標準”，具有高敏感性和特異性，Maastricht-5共識中提出該法是目前診斷H.pylori感染最有效和最方便的方法[13]。要求患者在近1個月內未服用過鉍劑、抗生素、質子泵抑制劑(PPI)等藥物，在空腹狀態或餐后2 h進行，否則會造成檢測結果呈假陰性。

14C-尿素呼氣試驗也被臨床采用，但因其有放射性，兒童和孕婦禁用，檢測范圍受到一定限制。

4 H.pylori感染的診斷標準

符合以下四項之一者，可診斷為H.pylori感染：(1)胃黏膜組織活檢快速尿素酶試驗(RUT)、組織切片染色或細菌培養三項中任一項陽性；(2)13C或14C-BUT陽性；(3)糞便H.pyloriSA陽性；(4)血清H.pylori抗體陽性,提示曾經感染，從未治療者可視為現癥感染。

5 H.pylori感染的治療方案

H.pylori感染傳染性極強，除非有抗衡因素，所有H.pylori感染者均需治療，抗衡因素包括社區再感染率、衛生資源優先度和伴存疾病等。

H.pylori根治方法：包括經驗治療和基于藥敏試驗治療。由于受費用、可獲得性、可靠性等因素影響，很少采用藥敏試驗治療方法。臨床一般會選擇經驗性治療方案。

標準三聯方案：包括PPI+克拉霉素+甲硝唑或阿莫西林。14 d給藥療程較7 d療程可提高根除率，在2016年多倫多共識中，明確建議將H.pylori治療療程延長至14 d[14]。Maastricht- IV共識中，如果當地克拉霉素耐藥率>15%～20%，就不推薦三聯療法，而應選擇含鉍劑四聯療法作為一線方案[15]。

含鉍劑四聯療法：包括PPI+鉍劑+2種抗生素。其中對抗生素的選擇，根據不同人群、對細菌的耐藥程度、對藥物的副反應、初治或復治等因素綜合考慮。

對于青霉素類藥物過敏者，可選擇克拉霉素與呋喃唑酮、左氧氟沙星、甲硝唑中任意一種搭配，或選擇四環素與呋喃唑酮和甲硝唑任意一種搭配[16]。

對于鉍劑禁忌證，可選擇非鉍劑四聯療法，根據給藥方法不同分為3種方法：序貫療法(前5～7 d口服一種PPI+阿莫西林，后5～7 d將阿莫西林換成克拉霉素+甲硝唑，如果青霉素過敏可選用左氧氟沙星)；伴同療法(10～14 d口服一種PPI+3種抗生素，克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)；混合療法(前5～7 d口服一種PPI+阿莫西林，后5～7 d+克拉霉素和甲硝唑)[17]。從療效性、安全性和依從性3個方面比較，我國最近的3項薈萃分析表明上述3種方法效果相似。目前尚不推薦序貫療法為一線治療或后續補救治療方案。替代方案根據患者既往用藥史、依從性及當地耐藥情況而綜合考量[18]。

6 聯合益生菌療法

有報道指出，聯合益生菌通過免疫途徑和非免疫途徑抑制H.pylori感染，增加健康效益，這些益處包括提高細菌根除率和減少抗生素治療的不良反應。由于在各項研究中使用益生菌的時機、療程、種類及劑量尚無統一方案，同時聯用的抗菌素方案也不相同，目前尚需在證實益生菌的單一使用和并用效果后，才有望得出更可信的結論[19]。

7 H.pylori根除標準

H.pylori成功根除指治療停藥后4周以上，并滿足以下條件之一：(1)13C或14C-尿素呼氣試驗陰性；(2)糞便H.pylori抗原檢測陰性；(3)內鏡檢查下取胃體、胃竇至少兩塊胃黏膜組織行快速尿素酶檢測陰性[20]。

8 H.pylori復發和再感染

H.pylori復發是指患者體內原有的H.pylori菌株再現，經過不徹底的根除治療，原有H.pylori菌株被不利因素抑制活性，變為球化形式，毒力在球化形式中增強表達可作為形態轉化期間識別H.pylori的診斷標記[21]。

球化的H.pylori為可存活但不可再培養的狀態，可遷移至其他部位，經過一段時間后重新生長，并能檢測出來，其發生時間早于再感染，H.pylori的形態與其毒力作用密切相關。

H.pylori再感染是成功根除H.pylori后又感染了新的H.pylori菌株。H.pylori感染后不會獲得終身免疫，H.pylori經藥物干預清除后可被再次感染。在發展中國家，有調查顯示患者在H.pylori根除治療后的第1、2、3年內，再次感染率分別為8%、11%、13%左右[22]。H.pylori反復感染，導致H.pylori清除率受菌群失調、細菌耐藥、機體不耐受等因素影響，增加治療難度，人體也會因多次用藥產生不良反應。

9 H.pylori疫苗的研究現狀

目前，對H.pylori的藥物抗菌療法存在根除率不高、易復發等特點，而接種疫苗被認為是對抗大多數細菌感染的有效手段，也是當前防治H.pylori感染的研究熱點。H.pylori感染后宿主產生的保護性免疫應答效果較低，H.pylori疫苗進入臨床試驗的相對較少，大多處于臨床前階段，主要類型有全菌疫苗、基因工程疫苗、聯合疫苗、核酸疫苗等，面臨如下問題：(1)如何尋找有效的疫苗抗原及篩選合理的抗原組合；(2)怎樣聯合安全有效的疫苗佐劑，搭載高效的遞送系統，增加疫苗的免疫作用，減輕佐劑的副作用；(3)胃組織是否會因疫苗的免疫應答效應造成損傷[23]。目前，H.pylori疫苗的研制仍需不斷完善，尿素酶和黏附素與細菌生存和定植有關，這些毒力因子可以作為H.pylori疫苗研發的抗原來研究[24]，在兼顧上述相關問題基礎上，將有望制出安全、有效的疫苗。

10 H.pylori感染的防治策略

在預防感染方面，H.pylori傳播性極強，被感染的人是最主要的傳染源，需要做好幾方面工作：(1)廣泛宣教。增加人們對防治H.pylori重要性的認識，了解相關知識，科學對待。(2)定期體檢。H.pylori感染后不一定表現出臨床癥狀，建議將H.pylori檢查納入常規體檢，做到早干預、少傳播。(3)保持口腔衛生。目前有研究表明，患者牙周和口腔衛生狀況與根除率有關，可用對H.pylori有效的漱口液，保持口腔衛生和良好生活習慣。(4)避免家庭群集性感染。已感染H.pylori的患者有傳染性，共同生活的人員要及時檢查，實行分餐制，定期消毒餐具，治療后及時復查。(5)不吃生食、飲生水。有研究發現，H.pylori在自來水中的存活時間為4～10 d，在河水中存活時間甚至長達3年，所以預防H.pylori的一個要點就是盡量避免生吃食物和飲生水。(6)醫務人員要規范操作，在進行胃鏡等檢查時避免醫源性傳播。

在檢查治療方面，一些研究為臨床提供了值得探討的思路：有學者提出了H.pylori個性化精準診療方案，根除率受H.pylori球形變、宿主CYP2C19基因的多態性等因素影響，通過該基因多態性的研究與檢測，可了解人群PPI的代謝基因型(快、中、慢代謝型)，在根治前獲得抗生素的耐藥信息、根除失敗者的球形變以及患者PPI代謝型，針對H.pylori全基因組中的致病基因進行分型分析，有助合理選擇PPI類型或劑量，對精準根除H.pylori有指導意義[25]；核苷酸結合寡聚化結構域NOD樣受體(NLRs)涉及多種信號通路的激活，能特異性識別多種微生物群體而調控宿主與病原體的應答，通過NLR 受體信號通路相關基因檢測，預測胃癌發生風險，調控基因表達可有效預防胃癌發生[26]；凋亡促進因子(FAF1)的蛋白表達與胃癌相關生物學行有關，通過外源性靶向導入FAF1編碼基因，在基因水平誘導癌細胞自身高表達FAF1蛋白，增強腫瘤細胞凋亡誘導，抑制胃癌發展和浸潤轉移，而對正常組織細胞不造成損傷，為H.pylori感染的胃癌患者治療進程方面開辟了新的途徑[27]。