認知行為療法對于帕金森病非運動癥狀的治療進展

王亞平

(天津市第一中心醫院 神經內科，天津 300192)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一種常見的神經系統漸行性變性疾病，典型的運動性癥狀為肌強直、靜止性震顫、運動遲緩以及姿勢步態異常，但由于PD的非運動癥狀(包括抑郁和焦慮、沖動控制障礙和睡眠障礙等精神癥狀)的發病率非常高，有學者提出它是一種神經精神性障礙的概念。基于上述精神癥狀會嚴重影響患者的生活質量和預后，且隨著人們對PD患者精神癥狀有了更為深入和廣泛的認識，尋找有效治療PD患者精神癥狀的方法具有重要的臨床意義[1]。傳統治療PD精神癥狀的方法主要為藥物治療，但患者長期服用藥物會產生各種不良反應，比如直立性低血壓、開關現象、惡心等[2]，且改善精神癥狀效果欠佳[3]。近年來，各種心理干預療法逐漸應用于PD研究領域。

認知行為療法(cognitive behavioural therapy，CBT)是目前循證支持研究最多的心理干預方法之一[4]。CBT已被確定為一個具體可行的替代性藥物療法。主要治療成分包括心理教育、放松訓練、認知療法、問題解決和行為活化。CBT是以問題為導向的短期治療模式,在治療過程中既可以使用認知矯正技術,也可以使用行為治療技術，CBT旨在幫助患者認識到并調整自己的不良情緒和想法，改正自己的心理問題[5-6]。CBT作為精神科疾病治療的常見手段,在治療抑郁、焦慮、強迫癥等癥方面已被大量證據證實取得良好的效果，但對于治療PD患者精神癥狀的臨床療效尚存在爭議，本文綜述了CBT對于PD常見3種非運動癥狀的治療效果，為進一步開展PD的臨床工作和治療提供思路。

1 CBT治療PD伴發抑郁和焦慮

在PD患者的非運動癥狀中，抑郁伴發焦慮是最常見的，抑郁在PD患者中患病率為約50%～75%[7]，遠遠高于正常人群；而與不伴發抑郁的PD患者相比，抑郁和焦慮會使得患者的認知功能和運動障礙更快速的退化，降低患者生活質量。PD患者抑郁伴發焦慮常出現更嚴重的癥狀，對抗抑郁藥物治療效果差，且更可能出現功能性損害[8]。目前認為PD抑郁與多種神經遞質系統相關，包括多巴胺、5-羥色胺( 5-hyd roxytryp tamine,5-HT)、去甲腎上腺素及膽堿能系統等[7-8]。PD伴發抑郁的治療目前缺乏統一的標準。如果抑郁癥狀與運動波動有關，首先進行優化多巴胺治療，調整抗帕金森病藥物；若抑郁癥狀與運動波動無關或調整藥物后抑郁癥狀持續存在，應考慮藥物及輔助治療，藥物治療包括多巴胺受體激動劑、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環類抗抑郁藥(TCAs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，非藥物治療包括CBT、經顱磁刺激(rTMS)及電休克治療等[8-9]。

CBT可能是改善PD患者抑郁的有效方法。一項[10]對PD患者接受CBT的系統回顧發現，有兩項隨機對照試驗表明，在隨訪1個月和6個月，患者的抑郁評分顯著下降；還有研究[11]認為認知和行為回避與PD抑郁關系密切，故采用CBT的行為干預，重新引入一系列與情緒相關的社會活動，可以改善PD患者的抑郁癥狀；一項研究[12]納入了80例PD伴發抑郁的患者，將患者隨機分為CBT+護理人員教育計劃組和臨床干預組，CBT+護理人員教育計劃組中，需進行10周的課程，比常規CBT更注重對患者的行為、焦慮和睡眠衛生的管理技術，護理人員每周接受4次教育，以幫助他們更好地進行基于家庭的CBT實踐技術(例如幫助患者識別消極的想法，指導患者完成治療目標)研究發現干預結束時患者抑郁、焦慮、積極重構、社會功能及運動癥狀嚴重程度均有顯著改善；另一項非對照研究[13]納入了19例PD伴發抑郁和焦慮的患者，也證實了治療結束和隨訪時抑郁和焦慮有明顯的改善。

盡管CBT在治療PD抑郁和焦慮方面有很好的療效證據，但由于PD患者的運動障礙或依賴護理人員的運輸的限制，可能PD做不到參加每周的治療，使得CBT難以大規模實施。因此，現在提出了遠程CBT。Dobkin等[14]研究對36例PD伴發抑郁和焦慮的患者發送了一份逐次培訓手冊，讓他們為每次通話做好準備，并為護理人員組織了基于電話的培訓課程。研究結果顯示基于電話的CBT較干預組的抑郁和焦慮評分均有顯著改善；Kraepelien等[15]進行的一項基于網絡的CBT研究顯示治療結束時抑郁及焦慮評分均顯著改善。

2 CBT與照料者

PD患者運動遲緩，且常伴發精神癥狀，需要照料者照顧其生活，考慮到PD患者主要照料者的負擔與應對患者的非運動癥狀、負責流動性、相關財務和醫療事務相關，這些負擔可能導致照料者生活質量下降，出現抑郁與焦慮等精神癥狀。在一項研究中[16]，同時納入了PD患者及照料者，兩者均參加教育計劃，參加8周為期90 min的每周小組會議，把控心理教育課程，以及核心CBT模塊如放松訓練、認知重建和情景行為分析，結果顯示兩組的社會心理負擔都有所改善，抑郁與焦慮評分均有所改善；另一個研究小組[17]納入30例照料者，隨機分為CBT組及治療組，CBT組課程平均持續15次，遵循常規的CBT模塊進行(包括挑戰消極的想法和感覺，不適應的規則，放松訓練，愉快的活動安排)，隨訪結果顯示CBT組焦慮評分有顯著改善，但抑郁評分沒有改善，有待于進一步相關研究。

3 CBT治療PD伴發沖動控制障礙

沖動控制障礙(impulse control disorders,ICD)是指患者在強烈欲望驅使下，采取不當行為以獲得自我滿足的精神障礙，多與應用多巴胺活性藥物有關。主要表現為病態性賭博、強迫性進食、性欲亢進、強迫性購物等，因患者及家屬缺乏重視或羞于表達，常導致這一癥狀的難以發現。在PD患者中ICD的患病率約14%[18]，常與其他精神癥狀伴發，增加照料者的負擔。ICD的發生、發展涉及多個神經遞質系統,包括多巴胺能、去甲腎上腺素能和阿片類系統等,還與PD患者的基因易感性有關[19]。目前認為CBT可有效控制ICD癥狀。Delaney等[20]研究納入45例PD伴發ICD的患者，其中28例隨機進入改良的CBT方案組，17例進入對照組。CBT干預包括12個療程，包括心理教育、動機訪談、支持協作解決問題和認識有機人格變化等，研究發現ICD癥狀嚴重程度、發生頻率和影響的總體水平有所下降；一項回顧性研究[21]報告了CBT治療PD患者與非PD患者病理性賭博的療效，PD組的CBT時間表為關注PD心理教育、計劃替代性滿足活動(如賭博與多巴胺能藥物治療時機的相互作用)、應對還有其他的沖動控制行為，每周16次課，結果顯示CBT治療組療效有改善。

4 CBT治療PD伴發睡眠障礙

睡眠障礙是PD 患者中的另一種神經精神癥狀，在PD患者中患病率高達60%[22]，通常伴發困倦感、注意力障礙以及執行力障礙。患者表現為失眠、睡眠呼吸紊亂、不寧腿綜合征、快動眼期行為障礙和覺醒障礙( 白天嗜睡、突發睡眠) 。導致睡眠問題的病因有多種，涉及藥物引起的睡眠障礙、藥物對睡眠結構的影響、睡眠調節區域的退化以及多因素導致的睡眠破碎[23]。目前CBT被認為是PD患者失眠的首選治療方法(美國睡眠醫學學會推薦的A級治療)，有相關研究顯示，CBT-I可以提高患者睡眠質量，幫助慢性失眠患者減少催眠藥的使用[24]。一項研究[25]對于12例PD伴發睡眠障礙的患者分為兩組，一組進行6周面對面CBT+光療法，另一組給予多賽平+安慰劑光療法，結果顯示CBT治療組在睡眠質量指數方面是有益的；而另一項研究[26]對于22例PD伴睡眠障礙患者的研究中，進行以電話為基礎的CBT，顯示基于電話的干預在治療后和3個月的隨訪中總睡眠時間、睡眠開始延遲和睡眠效率有所改善。

PD中非運動癥狀比較常見，常表現為精神癥狀，且復雜多樣，尤其是抑郁和焦慮的發病率較高，目前發病機制尚未完全明確，是患者致殘和照料者負擔的重要來源，造成的負面影響較大[27]。本文評估了CBT治療PD 3種非運動癥狀的證據水平：抑郁和焦慮、ICD和睡眠障礙，以期探尋治療PD伴發非運動癥狀的更佳治療手段，減少患者的痛苦及社會經濟負擔。CBT作為一種非藥物治療，具有不容易產生依賴性及無戒斷綜合癥的優勢，逐漸得到臨床醫師及患者的認可，越來越受到關注，尤其是遠程CBT，更是解決了PD患者行動及就診不便的難題，在PD治療領域是一個重要的發展[28-29]，因此有必要進行更充分地研究，以加強CBT作為帕金森病精神癥狀可行治療方案的地位。