不同劑量甘露醇治療急性大腦半球大面積梗死的TCD評價

何惠玲 楊美麗 歐陽宛炯 蔡若蔚

福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000

急性大腦半球大面積梗死(acute large hemisphericinfarction)是由于頸內動脈(ICA)主干或大腦中動脈(MCA)近端急性閉塞引起的大面積梗死，通常會導致嚴重的腦水腫、顱內壓升高、腦灌注壓下降和腦缺血惡化[1-2]。近年來，越來越多的臨床試驗表明甘露醇可以減輕腦水腫，降低顱內壓，并改善腦灌注壓[3-4]。因此，甘露醇作為滲透劑已被廣泛用于治療腦梗死患者。然而，也有研究指出，甘露醇會通過不完整的血腦屏障，引起血漿滲透壓的升高，減少脫水，從而大大影響其治療效果；同時，甘露醇會優先縮小非梗死大腦的體積，導致腦組織移位[5-7]。目前，甘露醇在腦梗死治療中的應用由于缺乏明確的證據而未能達成共識。迄今為止，甘露醇治療急性大腦半球大面積梗死患者后腦血流量和腦灌注壓的變化仍然知之甚少[8-11]。

經顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound，TCD)是應用脈沖多普勒的原理監測顱內主要動脈的血流動力學變化的侵入性檢查方法，具有無創、簡便的優點[12-13]。本研究旨在采用TCD評估不同劑量(125 mL和250 mL)甘露醇對急性大腦半球大面積梗死患者腦血流量和腦灌注壓的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2016-05—2017-07福建醫科大學附屬第二醫院經顱腦CT和MRI確診為大腦半球大面積梗死的40例患者為觀察對象，所有患者均進行神經功能評估。采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分評估患者的意識狀態。檢測血壓(BP)、心率(HR)、紅細胞比積(HCT)、血氣等生化指標。其中男30例，女10例，年齡41～68歲，體質量50～80 kg，GCS評分5～13分；臨床表現為偏癱28例，失語15例，腦疝形成6例，一側瞳孔散大6例。大腦中動脈(MCA)2個分支供血區域梗死19例，MCA 3個分支供血區域梗死13例，大腦前動脈(ACA)及大腦后動脈(PCA)供血區域梗死9例。入選標準：(1)發病至入院時間≤7 d；(2)入院時癱瘓肢體肌力≥2級；(3)100/70 mmHg≤血壓≤200/105 mmHg。排除標準：(1)發病至入院時間>7 d；(2)入院時癱瘓肢體肌力≤1級；(3)既往有頸動脈狹窄史；(4)伴肺功能嚴重障礙[二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mmHg或動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg]、嚴重的心血管功能障礙(血壓<90/60 mmHg)及腎衰竭(血肌酐>177 μmol/L)者。

1.2方法入組患者隨機分為A、B組，每組20例，2組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、HCT、平均動脈血壓(MABP)、血氣分析等生化指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。A組患者在入院后15 min內快速靜滴20%的甘露醇125 mL，B組患者在入院后15 min內快速靜滴20%的甘露醇250 mL。根據病情不同進行6～8 h間隔給藥，4～11 d逐漸停止。2組患者均在入院后甘露醇靜滴前、給藥30 min后使用TCD儀(德國DWL公司)2 MHz探頭經顳窗監測雙側大腦中動脈收縮期峰值速度(Vs)、舒張末期速度(Vd)和平均速度(Vm)，當上述參數達到峰值時記錄數據。計算搏動指數(PI)[PI=(Vs-Vd)/Vm]。Vm和PI的變化通過[(Tn-T0)/T0×100%]反應，其中T0和Tn是甘露醇靜滴前后的變量。

表1 2組基線資料比較

2 結果

2.12組治療前后雙側MCA流速及PI比較2組患者治療前雙側MCA Vm和PI比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組治療30 min后Vm較治療前明顯升高，PI較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；B組治療30 min后Vm較治療前升高，PI較治療明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且A組Vm升高幅度明顯大于B組，PI下降幅度明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

組別nVmPI治療前治療后治療前治療后A組2047.37±4.3760.46±5.16*#0.96±0.060.90±0.08*#B組2046.78±5.2454.21±4.91*0.97±0.090.83±0.12*t值0.3873.927-0.2012.524P值0.7010.0000.8420.017

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05

2.22組治療前后Vm%及PI%的變化比較A組治療30 min后Vm%較治療前升高，PI%較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；B組治療30 min后Vm%較治療前升高，PI%較治療前下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，A組Vm%升高率明顯大于B組，PI%下降率明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Vm%及PI%的變化

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.01

3 討論

對于急性大腦半球大面積梗死患者來說，治療過程中盡早恢復腦灌注，及時監測腦血流動力學的變化尤為重要[14-15]。TCD相比其他設備操作較為方便，能夠隨時在床邊進行檢測，同時還具有無創、安全等特點，為腦血流和顱內壓的監測提供了極大便利[16-20]。大腦半球約80%的血流量是依靠MCA供應，MCA流速和血流關系較密切，且其作為勁動脈的延伸，分支較少，測定值的變異性也較小，因此檢測較容易[21-22]。臨床上常用TCD監測MCA的流速反映腦血流動力學的變化。

本研究中，2組患者經不同劑量甘露醇治療30 min后Vm和Vm%均治療前升高，PI和PI%均較治療前下降，但A組Vm及Vm%升高幅度明顯大于B組，PI及PI%下降幅度明顯低于B組(P<0.05)，表明125 mL甘露醇靜滴治療對腦血流量的改善效果明顯優于250 mL甘露醇，與之前研究認為靜脈注射甘露醇可以增加血漿滲透壓、提高血容量、降低血液黏度、增強紅細胞變形性并增加腦血容量[23-24]的結果一致。既往有研究證實PI反映了顱內壓的變化[25]。急性大腦半球梗死常導致惡性腦水腫，引起顱內壓急劇增加，甚至發生急性腦疝[26]。本研究表明，250 mL甘露醇治療對顱內壓的降低水平明顯優于125 mL甘露醇，與AMBüHL等[23]的研究結果一致。因此，兩種劑量甘露醇在急性大腦半球大面積腦梗死早期均能顯著改善腦血流量，降低顱內壓，從而改善患者的預后。但對于伴惡性腦水腫和腦疝征象的患者，250 mL甘露醇快速靜滴則是更好的選擇。

本研究尚還存在一些不足：首先，只對甘露醇治療早期進行TCD監測，并未對后續的治療情況進行連續監測，結果具有一定的局限性，這也限制了TCD對隨著甘露醇治療時間延長的血流速度及搏動指數的評估；其次，本研究納入對象較少，數據說服力有限，因此需要進一步擴大研究對象，收集數據，在更廣的人群中驗證。