損傷控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床效果

黃盛 梁憲章

[摘要]目的 研究損傷控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床效果。方法 回顧性分析2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為對照組（175例）和觀察組（175例）。對照組患者采用常規手術治療，觀察組患者采用損傷控制理論指導下手術治療。比較兩組患者的手術耗時、術中出血量、總住院時間、治療效果及治療期間的并發癥發生情況。結果 觀察組患者的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的治療優良率為84.4%，高于對照組的53.7%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的并發癥總發生率為4.0%，低于對照組的35.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 損傷控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的效果顯著，與常規手術治療相比，能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血量，同時縮短住院時間，減少并發癥，值得在臨床廣泛推廣應用。

[關鍵詞]損傷控制理論;骨盆骨折;軟組織損傷;手術療法;臨床療效

[中圖分類號] R683.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0047-04

Clinical effect of operation under the guidance of theory of damage control in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury

HUANG Sheng? ?LIANG Xian-zhang

Department of Orthopeadic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545005， China

[Abstract] Objective To study the clinical effects of operation under the guidance of theory of damage control （TDC） in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury. Methods The clinical data of 350 cases of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury in our hospital from February 2016 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into control group （175 cases） and observation group （175 cases）. The patients in the control group were treated by conventional operation， while those in the observation group were treated by operation under the guidance of TDC. The operation time， intraoperative bleeding volume， total hospitalization time， treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of bleeding in the operation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 84.4%， higher than 53.7% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 4.0%， lower than 35.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the guidance of TDC， the operation for pelvic fracture with systemic skin and soft tissue injury has a significant effect. Compared with conventional operation， it can significantly shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the length of stay and reduce complications， which is worth popularizing and applying in clinical practice.

[Key words] Theory of damage control; Pelvic fracture; Soft tissue damage; Surgical treatment; Clinical effect

骨科損傷控制理論在20世紀得到學者的認可，逐漸被臨床廣泛應用于創傷控制。該理論從患者的臨床癥狀出發，結合創傷程度和生理條件，進行針對性的早期初始，快速暫時簡單處理[1]，待患者身體條件能耐受手術后再進行后續手術治療，最大限度地減少對患者的生理干預，為手術治療、術后痊愈創造機會，改善患者預后[2]。骨盆骨折多為復雜的骨骼損傷，受傷原因多為高能的創傷導致，患者在骨折后臨床致殘率和致死率均居高不下。對于骨盆骨折患者在受傷后第一時間應根據傷情進行處理，可提高療效并降低相關并發癥的發生率[3]。全身軟組織損傷屬于創傷性骨折的伴發病癥，表現為骨骼組織創傷后對軟組織和皮膚產生牽拉或碾壓作用，從而導致全身多處皮膚及軟組織損傷[4]。本研究選取我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討損傷控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同分為對照組（175例）和觀察組（175例）。對照組中，女77例，男98例;年齡43.7（18.0，52.0）歲;致傷原因：高處墜落135例，交通事故29例，碾壓11例;傷后入院時間2.5（0.5，6.5）h;全身軟組織損傷類型：擦傷51例，撕裂傷47例，挫傷39例，挫裂傷38例;盆骨骨折Tile′s/AO分類情況：A類43例，B類88例，C類44例。觀察組中，女85例，男90例;年齡45.8（20.0，60.0）歲;致傷原因：高處墜落115例，交通事故42例，碾壓18例;傷后入院時間2.1（1.0，6.0）h;全身軟組織損傷類型：擦傷38例，撕裂傷53例，挫傷46例，挫裂傷38例。盆骨骨折Tile′s/AO分類情況：A類44例，B類80例，C類51例。本研究已經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①年齡18～60歲者;②經臨床癥狀和影像學檢查確診為骨盆骨折，伴全身軟組織損傷者。排除標準：①本次受傷前有過骨折類手術史，已經發生全身感染，凝血功能障礙不能耐受手術者;②嚴重心肺肝腎功能障礙，精神異常不能配合者[5]。

1.2方法

對照組患者采用常規手術治療。在骨折骨盆術前存在不穩定手術指征的，可先對患者生命進行挽救，給予骨盆外支架固定處理，對全身的生理指標嚴格檢測并做及時調整。待二期手術時再進行骨盆骨折修復治療，對于生命體征穩定的可進行骨折手術的患者，先施行骨盆骨折手術治療[6]。

觀察組患者采用損傷控制理論指導下手術治療，具體方法如下。存在活動性出血的患者進行止血處理，骨折處出血則對骨折部位進行外部固定同時止血，病情危重生命體征不穩定的患者轉入重癥監護病房，確保酸堿平衡、凝血功能、電解質、血容量、呼吸、血壓等生命體征穩定，再進行骨盆骨折恢復手術，重建骨盆結構重建。

1.3觀察指標及評價標準

記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間和并發癥發生情況[7]。

①手術時間是指從麻醉成功開始到手術切口縫合所花的時間。②術中出血量是指循環血容量的丟失，包括無形成分（血漿）和有形成分（紅細胞）。③住院時間是指從入院到治療結束出院的時間。④骨盆骨折治療效果采用Matta標準進行評價[8]，優：X線平片示骨折分離部位間距<4 mm;良：X線片示4 mm≤骨折分離部位間距<10 mm;一般：X線片示10 mm≤骨折分離部位間距<20 mm;差：X線片示骨折分離部位間距≥20 mm。治療優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的改用中位數與四分位數間距“M（P25，P75）”表示;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較

觀察組患者的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者骨折治療效果的比較

觀察組患者的治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

骨盆骨折為嚴重創傷性疾病，屬于高能量損傷類型，在全身骨折中占3%左右，骨盆骨折屬于不穩定骨折類型，病死率在5%～30%，開放性病例的病死率高達50%，預后較差，直接威脅著患者的生命安全[9]。骨盆骨折患者會引發全身多器官功能障礙，與其他骨折類型比較，對患者的傷害性更強，骨盆環受到破壞后，導致大出血發生，對患者的生命造成直接威脅[10]。骨盆骨折多見于壓砸傷、交通事故傷、跌落傷導致的復合性外部損傷，在骨折同時伴有多臟器損害、神經損害、休克等情況[11]。骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷多見皮下積血、積液、皮膚筋膜壞死等，常常會合并細菌感染，臨床多采用保守治療，或有限切開進行復位固定，以免影響術后康復。合并全身皮膚軟組織損傷多見髖部前內側、前外側、大腿內側等部位，在背側的發生率較低，軟組織損傷程度也相對較輕[12]。隨著固定材料和技術的不斷進步，骨盆骨折目前多主張早期穩定骨盆環，同時進行清創處理，以后再進行延遲的一期或二期手術關閉創面。皮膚軟組織損傷隨著病情發展會出現皮下筋膜剝脫、皮膚剝脫情況，在數天后逐漸發展為軟組織壞死，導致空腔和血腫的形成，出現合并感染[13]。在確診后應對患者的局部軟組織淤青進行處理，對皮瓣的血運情況進行評估，及時清除皮下液化壞死的軟組織和皮下血腫，以防止軟組織損傷情況加重。對于輕微軟組織損傷患者可采用保守治療，利用彈力繃帶加壓包扎，并做小切口引流清創。損傷控制可對危重的患者先進行急救治療，以保證患者的生命體征平穩，減少醫源性損傷，待患者生命體征平穩后再處理其他傷害，是有計劃的分期手術治療的救治理論。近年來隨著醫學技術的進步，在創傷外科中損傷控制理論的臨床應用也越來越廣泛[14]。

本研究對骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者開展損傷控制理論指導下的骨盆骨折手術治療，并與常規治療方法比較，結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示損傷控制理論指導下的骨盆骨折手術效果更好。相關研究顯示，損傷控制理論指導下骨盆骨折手術治療的有效率在80%左右[15]，與本研究結果相似。本研究結果還顯示，觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組常見的并發癥為坐骨神經損傷和切口感染，而常規治療組并發癥發生率較高，除了切口感染和坐骨神經損傷外，還有呼吸衰竭、靜脈血栓等其他較為嚴重的并發癥，提示損傷控制理論指導的骨盆骨折手術能夠有效減少患者的手術并發癥，利于患者術后恢復。損傷控制理論指導下開展骨盆骨折治療，在患者骨折早期有針對性地開展復蘇和急救治療，可以確保呼吸道通暢，加強對患者腎功能的保護等，為進一步救治爭取時間[16]。對活動性出血開展止血處理措施，骨盆骨折不穩定者可采用外部輔助固定方法，待患者機體凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂、電解質失衡等情況得到改善，患者的血容量可維持正常血流動力學穩定后再開展下一步的臨床救治。在患者開展骨盆骨折術前要進行全麻處理，需要患者肝腎功能恢復且呼吸保持順暢時才可進行[17]。重癥監護室的相關治療包括在進行骨盆骨折術前，恢復代謝性酸中毒、凝血功能障礙、心肺功能，以減少對臟器的損傷，減少治療期間并發癥的發生。

骨盆骨折合并皮膚軟組織損傷患者在手術前后應積極進行疼痛治療，采用多種形式轉移注意力，緩解緊張情緒，提高治療依從性。也應叮囑家屬幫助患者翻身，減少因固定姿勢對創面造成持續壓痛，對患者進行護理時應及時查看創面皮溫紅腫情況，并探查患者是否存在不適感。對損傷皮膚進行消毒處理，定時更換敷料，保證皮損部位的干燥和密封，預防感染。骨盆骨折患者術后需要長時間臥床休息，因液循環不佳容易發生靜脈血栓，護理人員應對患者進行按摩，防止深層靜脈血栓的發生。在術后飲食上囑患者多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物，制定科學、合理的術后食譜，有利于患者術后的身體恢復。

綜上所述，在損傷控制理論指導下對骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者開展手術治療，可以縮短患者的手術時間和住院時間，減少術中出血量和治療期間的并發癥發生，臨床效果較好，可在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1]Tanaka R，Nagahara H，Maeda K，et al.A case of bowel perforation due to traumatic hernia at a pelvic fracture site：a case report and review of the literature[J].BMC Surg，2017，17（1）：81-88.

[2]Kang H，Park YC，Yang KH.Paget′s disease：skeletal manifestations and effect of bisphosphonates[J].J Bone Metab，2017，24（2）：97-103.

[3]張連陽.損害控制時代的結直腸損傷手術變遷[J].中華急診醫學雜志，2018，27（5）：465-466.

[4]張傳寅，梁鐘鳴，王興元，等.損害控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床價值[J].創傷外科雜志，2018，20（9）：693-695.

[5]周正武，韓圣瑾，丁銳.損傷控制性手術在嚴重腹部損傷中的應用[J].中國現代普通外科進展，2012，15（2）：195-197.

[6]趙應宏.損害控制性手術治療嚴重肝破裂的臨床分析[J].系統醫學，2018，3（16）：91-92.

[7]金衛星，王金鵬，汪勇軍，等，早期顱內壓監測在重型顱腦損傷手術時機選擇中的應用研究[J].中國現代醫生，2017， 55（32）：73-75.

[8]王陶，王軍，李宗原，等.不穩定骨盆骨折合并髖臼骨折手術治療的療效分析[J].中國骨傷，2015，28（5）：392-398.

[9]徐玉，謝加兵，丁國正，等.骨盆骨折早期大出血基于損害控制骨科理論的治療進展[J].檢驗醫學與臨床，2014，24（1）：3493-3495.

[10]梁和勝，鄧德禮，羅程，等.骨科損害控制在嚴重骨盆骨折治療中的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2015，9（22）：44-46.

[11]沈國蔚，顧章平，孫文建，等.骨科損害控制在血液動力學不穩定骨盆骨折中的應用[J].實用骨科雜志，2014，20（1）：60-62.

[12]趙資堅，鄒育才，劉夢璋，等.骨盆骨折院前急救和院內救治的損害控制策略應用體會[J].中國矯形外科雜志，2015，23（20）：1277-1282.

[13]賓小平.損害控制理論在骨盆骨折患者護理中的應用[J].華夏醫學，2014，27（5）：72-75.

[14]譚春興，林巧，譚麗萍，等.損害控制理論在骨盆骨折患者急診護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20（4）：68-69.

[15]蒙黎.早期護理干預在骨盆骨折手術患者應用的必要性[J].內蒙古醫學雜志，2016，48（10）：1269-1271.

[16]張黎.骨盆骨折患者急診護理中應用損害控制理論的效果觀察[J].當代護士，2017，（5）：46-47.

[17]董瓊.基于護理程序的整體護理干預對多發骨關節損傷合并骨盆骨折患者的影響[J].河南醫學研究，2017，26（22）：4215-4216.

（收稿日期：2019-11-12? 本文編輯：閆? 佩）