定向淋巴結清掃術在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用效果

張文韜

[摘要]目的 探討定向淋巴結清掃術在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用效果。方法 選取2016年3月～2019年3月我院收治的86例接受腹腔鏡胃癌根治術治療的患者作為研究對象，根據簡單隨機化法分為定向組（43例）與常規組（43例）。定向組患者采用定向淋巴結清掃術，常規組患者采用常規淋巴清掃。比較兩組患者的手術指標，觀察兩組患者血液與腹腔的微轉移情況。結果 定向組患者的手術時間、術后住院時間均短于常規組，術中出血量少于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;定向組患者術后血液和腹腔的微轉移率均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的吻合方式、術中淋巴結清掃數量、切緣與腫瘤距離、術后肛門排氣時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術前血液和腹腔的微轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;定向組患者術后血液和腹腔的微轉移率與本組術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡胃癌根治術中使用定向淋巴結清掃術不僅能縮短手術用時，減少術中出血量，還能通過降低微轉移風險發揮減少復發風險的作用。

[關鍵詞]胃癌;淋巴清掃術;腫瘤微轉移;腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0054-04

Application effect of targeted lymphadenectomy in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy

ZHANG Wen-tao

Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jingzhou City in Hubei Province， Jingzhou? ?434000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of targeted lymphadenectomy in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy. Methods Eighty-six patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy in our hospital from March 2016 to March 2019 were selected as the subjects. According to simple randomization， they were divided into directional group （43 cases） and conventional group （43 cases）. Patients in the directional group were treated with targeted lymphadenectomy， and patients in the conventional group were treated with conventional lymphadenectomy. The surgical indexes of the two groups were compared， and the micrometastases in the blood and abdominal cavity of the two groups were observed. Results The operation time and postoperative hospitalization time of the directional group were shorter than those of the conventional group， the intraoperative blood loss was less than that of the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative micrometastasis rates of blood and abdominal cavity in the directional group were lower than those of the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the way of anastomosis， the number of lymphadenectomy， the distance between the margin and the tumor， and the time of anal exhaust （P>0.05）. There were no significant differences in preoperative micrometastasis rates of blood and abdominal cavity between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in micrometastasis rates of blood and abdominal cavity in the directional group before and after opration （P>0.05）. Conclusion Targeted lymphadenectomy in laparoscopic radical gastrectomy can not only shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， but also reduce the risk of recurrence by reducing the risk of micrometastasis.

[Key words] Gastric cancer; Lymphadenectomy; Tumor micrometastasis; Laparoscopic

腹腔鏡下胃癌根治術是目前臨床上治療胃癌的常用術式，其微創性、安全性和可行性方面已得到廣泛認可，淋巴結的清掃數量及范圍均可達到開腹術水平[1-2]。與傳統開腹術相比，腹腔鏡手術的操作更加依賴于鏡下解剖定位標記，來保證手術達到惡性腫瘤的根治要求與手術安全原則[3-4]。但是胃部生理結構關系較復雜，導致對淋巴結清掃術的要求比相對更高，多常規部位、起點式淋巴結清掃術的操作難度更大，很難避免胃腫瘤細胞經淋巴及血液的散布[5-7]。因此，如何預防手術過程中腫瘤細胞的散布與浸潤，對于預防腫瘤微轉移、提高手術后長期存活率和減少手術后可能出現的復發轉移皆有重要意義。本院采用定向進行淋巴結清除，監測患者術前、術后的微轉移情況及上述血清生化指標的變化情況，以為胃癌術中淋巴清掃方法的選擇提供參考，現將詳細情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2019年3月我院收治的86例接受腹腔鏡胃癌根治術治療的患者作為研究對象，根據簡單隨機化法分為定向組（43例）與常規組（43例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有納入本次研究的患者均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①術前經纖維軟管胃鏡、胸部的X線片、腹部彩色B超和全消化道鋇餐等檢查，醫生會診為進展期胃癌，經病理學檢查確診的患者;②術后診斷腫瘤的浸入深度為T2～T3，浸潤達胃肌層、漿膜層的患者;③術前卡式（KPS）評分>70分的患者;④患者和（或）家屬自愿參與，并鑒定知情同意書。

排除標準：①復發性胃癌;②術前曾接受放療、化療或者其他相關治療的患者;③既往有腹部手術史的患者;④術前檢查顯示遠端轉移或局部浸入深度達到T4等，預估難以根治的患者;⑤無法耐受手術的患者;⑥合并認知功能障礙、精神系統疾病等無法配合本次研究的患者。

1.2方法

常規組患者采用常規淋巴清掃。分離開胰腺包膜和結腸系膜的前后葉，離斷有關聯的胃部血管和韌帶，清掃4d和4sb淋巴結;解剖完全顯出胃大彎的胃結腸干，清掃14v淋巴結，把有關聯的動靜脈離斷后再清掃6組淋巴結;剖離胃十二指腸的動脈，離斷胃右后動脈后，清掃12a與5組淋巴結;解剖腹腔干的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈，并將有關聯動脈離斷后，清掃7～9及11p淋巴結;最后再將小網膜離斷，清掃第1和3組淋巴結。

定向組患者采用定向淋巴清掃，具體如下。①以結腸血管定向開展幽門下部的淋巴結清除。分開胃部后壁和橫結腸系膜的粘連，從結腸系膜前后之間的空隙進入，往右擴散尋找結腸中血管，沿該血管走向頭側部游離，找出胃網膜右邊靜脈，用兩條血管為導向找出右邊靜脈進入腸系膜上的靜脈，足夠顯示出結腸右邊靜脈根部和胃部結腸干。經過結腸干進入點上方位置將胃網膜右邊靜脈離斷，清掃6v組的進不進。用一線平面作為參考，從左至右將胰腺被膜游離，找出胃部十二指腸的動脈并向離心臟近的一端張開至胃網膜的右邊動脈根部，離斷后清掃6a淋巴結。找出幽門下動脈，在根部離斷后清掃6i淋巴結。②以胃十二指腸動脈定向，對幽門上部淋巴結進行清掃。隨著胃部十二指腸的動脈走向向離心臟近的一端追溯到肝總動脈和固有動脈，循著肝臟固有動脈游離到頭側胃右網膜動脈的根部，離斷后將5、12a與部分8定向組患者淋巴結清除。③以肝總動脈定向向右側游離，顯出腹腔干的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈，將胃左靜脈從根部離斷，清掃7和9組淋巴結。④以脾動脈定向，清掃胰腺左上緣的淋巴結。將胃體向頭側翻轉并且連續牽引，把胰腺往下壓顯出胰腺上緣脾動脈的根部，依照脾動脈走向逐漸往左上區游離，找出可以從胃底后區腎前筋膜到胃后血管的根部之間的空隙，離斷后清除11p淋巴結，緊接著向頭側游離經過食管裂孔直達食管后區。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1手術指標? 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結的總數、手術切除組織的邊緣與腫瘤距離、術后住院時間、術后肛門排出氣體的時間。

1.3.2微轉移? 建立人工氣腹后，于手術開始前和手術結束關閉腹腔前注射250 ml無菌生理鹽水，對患者進行腹腔沖洗，3～5 min后抽出肝腎區腹腔和脾腎隱窩的沖洗液各50 ml，1500 r/min速度離心處理10 min，取得血清于-80℃冰箱保存待檢。術前和術后第2天采集肘靜脈血樣5 ml儲存于肝素抗凝試管內，提取出RNA后，使用巢式技術檢查除骨髓之外的血液和腹腔沖洗液腫瘤胚抗原（CEA）mRNA和細胞角蛋白（CK-19）mRNA的表達情況，除骨髓之外血液CEAmRNA和CK-19mRNA雙陽性的患者為腹腔微轉移。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的轉換為正態分布，再行統計學分析;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各項手術指標的比較

兩組患者的吻合方式、術中淋巴結清掃數量、切緣與腫瘤距離、術后肛門排氣時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;定向組患者的手術時間、術后住院時間均短于常規組，術中出血量少于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者微轉移情況的比較

兩組患者術前血液和腹腔的微轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;定向組患者術后血液和腹腔的微轉移率與本組術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規組患者術后血液和腹腔的微轉移率高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;定向組患者術后血液和腹腔的微轉移率均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔鏡胃癌根治術是當前醫學臨床治療初期胃癌的重要手段，經過二十多年醫療技術的發展和進步，這項技術因為其微創優勢已經在全世界范圍內獲得廣泛應用，雖然國內外對于胃惡性腫瘤淋巴結清掃范圍存在較大爭議，但腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術的安全性和有效性都達到共鳴，同時其可以提高患者術后1年的生活質量水平[8-10]。常規下的腹腔鏡胃癌根治術中清除淋巴結時，需要經過多起點和多部位進行分離血管和清除淋巴結，加大了術中微腫瘤栓剝落、胃癌細胞的擴散，增大術后局部復發率和向遠端轉移的風險[11-13]。

本研究按照4個步驟逐步清除幽門區淋巴結和胰腺上緣淋巴結相對應區域的淋巴結。結腸系膜前后葉間有著天然間隙可作為手術入路，能夠精準地定位結腸中血管。胃十二指腸動脈的位置具有恒定性，而且變異性較小，在手術中容易定位，是通往胰腺上緣和幽門下部分的重要樞紐，可作為解剖標記延伸至向遠心端，找出胃網膜右邊動脈，延伸至近心端找出腹腔的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈[14-15]。所以，定向淋巴結清掃術可達成單起點和單部位手術，也就是以結腸中血管作為出發點和關鍵點，逐漸往四周延展，行走在自然解剖之間的空隙內，解剖層面明了，逐漸露出需要處理的胃部周圍血管，以便于露出正常血管和變異血管，減少血管手術的損傷風險。

本研究結果顯示，兩組患者吻合方式、術中淋巴結清掃數量、切緣與腫瘤距離、術后肛門排氣時間的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;定向組患者的手術時間、術后住院時間均短于常規組，術中出血量少于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;定向組患者術后血液和腹腔的微轉移率均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），提示定向淋巴結清掃術的效果較好，有助于控制腹腔微轉移。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌時采用定向淋巴結清掃術，可縮短手術耗時，減少術中出血量，能夠更為良好地控制微轉移。由于本研究的患者例數較少，檢測指標資料有限，對患者的隨訪時間較短，還將持續擴大樣本、隨機抽取對照研究，待加以完善。

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（收稿日期：2019-11-21? 本文編輯：閆? 佩）