新型冠狀病毒肺炎患者近期危重事件相關因素研究

王 斌， 袁 旭， 韓 楓， 唐 寧

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030）

目前，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）的治療方法除支持療法外，能有效抑制疾病進展的特效藥和疫苗還在研發中。武漢市是本次疫情防控的重點城市，從既有經驗來看，及時、有效地救治重癥患者是降低死亡率的關鍵[1]。完整的凝血指標數據目前國內外報道尚不多見[2-3]。本研究通過分析COVID-19患者的凝血指標、血液學指標和生化指標等實驗室數據，探討這些指標與COVID-19近期危重事件發生的關系，旨在為COVID-19重癥患者的早防早治提供實驗室依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月13日—2月15日華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的73例COVID-19患者，臨床結局（出院時間、病死率、住院時間）觀察至2020年3月6日。入選標準：（1）嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸檢測陽性；（2）符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）標準[4]。本研究通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 通過電子病歷系統收集患者性別、年齡、冠心病史、高血壓史、糖尿病史和結核病史等臨床資料，分別記錄入院當日（第1階段）、＞1～≤4 d（第2階段）和＞4～≤8 d（第3階段）3個階段14項實驗室常規指標[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，DD）、抗凝血酶活性（antithrombin activity，AT）、白細胞（white blood cell，WBC）計數、淋巴細胞（lymphocyte，Ly）計數、血小板（platelet，PLT）計數、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（creatinine，Cr）]及轉歸資料（觀察至2020年3月6日）。將患者分為非危重組（未使用高流量鼻導管氧療、無創和有創輔助呼吸）和危重組（使用上述任一輔助呼吸），將使用高流量鼻導管氧療、無創或有創輔助呼吸設備治療事件定義為危重事件。

1.2.2 樣本采集及檢測 采集所有研究對象靜脈血，分裝到0.109 mmol/L（3.2%）枸櫞酸鈉抗凝管、乙二胺四乙酸二鉀抗凝管和肝素鋰抗凝管，采集后輕輕顛倒混勻，避免溶血，1 912×g離心10 min上機檢測。

采用凝固法檢測PT、APTT、Fg和TT，采用比濁法檢測DD，采用發色底物法檢測AT，檢測儀器為STA-R MAX型凝血分析儀及配套試劑（法國Stago公司）。采用流式細胞計數法檢測WBC、Ly和PLT，檢測儀器為XN-9000全自動血液分析儀及配套試劑[希森美康醫用電子（上海）有限公司]。采用免疫透射比濁法檢測CRP，采用速率法檢測ALT和AST，采用比色法檢測BUN和Cr，檢測儀器為cobas 8000全自動生化分析儀和配套試劑（瑞士羅氏公司）。所有檢測項目均嚴格按照儀器和試劑說明書要求進行操作，且質控均在控。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用SK檢驗進行正態性檢驗。呈非正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。危重事件發生的相關因素分析采用二元Logistic回歸分析。相關因素的診斷價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行評估。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19患者基線臨床資料和轉歸情況

73例COVID-19患者中位年齡為65歲，其中男性37例（50.68%）。非危重組49例（67.12%）、危重組24例（32.88%）。2個組之間冠心病、高血壓、結核病史差異均無統計學意義（P＞0.05）；危重組男、女比例高于非危重組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；危重組年齡、糖尿病史例數和死亡率均高于非危重組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者基線臨床資料和轉歸情況比較

2.2 2組患者住院期間實驗室數據比較

危重組PT、DD、WBC計數、CRP、AST和BUN水平在3個階段均高于非危重組（P＜0.05）；危重組與非危重組APTT、Fg、TT、AT、Ly計數、PLT計數和Cr在不同階段的差異均有統計學意義（P＜0.05）；ALT水平3個階段2個組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2～表4。

2.3 近期危重事件多變量Logistic回歸分析

危重組24例患者中，第1階段18例；第1階段～第2階段新增6例，死亡2例；第2階段～第3階段無新增病例，死亡1例；入院8 d后至觀察日結束死亡6例（其中2例為第1階段的非危重組患者）。將差異有統計學意義的項目納入危重事件的多變量Logistic回歸分析，結果顯示：DD和PLT計數是近期發生危重事件的獨立影響因素，其中DD是獨立危險因素，PLT計數是獨立保護因素。見表5。

表2 2組患者第1階段的實驗室數據比較 M（P25～P75）

表3 2組患者第2階段的實驗室數據比較 M（P25～P75）

表4 2組患者第3階段的實驗室數據比較

表5 近期危重事件多變量Logistic回歸分析

2.4 DD、PLT計數、DD+PLT計數對近期危重事件發生的預測價值

DD、PLT計數、DD+PLT計數預測近期危重事件發生的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.820（95%CI為0.739～0.902，P＜0.001）、0.764（95%CI為0.652～0.876，P＜0.001）、0.809（95%CI為0.704～0.915，P＜0.001），三者兩兩比較，AUC差異無統計學意義（Z值分別為0.797、0.163、-0.576，P＞0.05）。見表6、圖1。

表6 DD、PLT計數、DD+PLT計數近期危重事件發生的ROC曲線分析

圖1 DD、PLT計數、DD+PLT計數預測危重事件的ROC曲線

3 討論

截至2020年3月6日，本研究納入的73例患者，中位年齡為65（26～95）歲，有基礎疾病的33例（45.2%），出院26例（35.6%），死亡9例（12.3%），38例（52.1%）仍在院治療。

有文獻報道，COVID-19多見于高齡、男性、有基礎疾病的患者[5]。本研究73例患者中男性37例（50.7%），危重組中16例（66.7%），危重組與非危重組男性比例差異無統計學意義（P=0.056），與WANG等[2]和方丹等[6]的報道一致。可能與前期報道中納入的患者多為華南海鮮市場工作的男性患者有關。在年齡和糖尿病史方面，危重組與非危重組雖然差異有統計學意義（P值分別為0.006、0.017），但多因素Logistic回歸分析結果顯示，這2項不是危重事件近期發生的獨立影響因素（P=0.292）。此結果還有待更大樣本量的研究結果加以證實。

有文獻報道，COVID-19患者從發病至出現氣促、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和需要機械輔助通氣治療的中位時間分別為8、9和10.5 d[3]，為了解患者入院后的病情變化，本研究分3個階段記錄相應的實驗室常規指標結果，24例危重患者中，第1階段18例（75.0%）；第2階段新增6例，累計24例，占100%；第3階段無新增病例，在觀察日內危重組死亡率[9例（37.5%）]明顯高于非危重組[0例（0.0%）]（P＜0.001），提示SARS-CoV-2感染后短時間內病情發展迅速。引起ARDS和多臟器衰竭的重要原因是細胞因子風暴[7]，其與疾病嚴重程度可能相關[3，8]，但細胞因子檢測需要特殊儀器設備、操作復雜、檢測周期長，檢驗人員需要具備相關的專業知識，故實驗室無法常規開展。

本研究14項實驗室常規篩查指標中，除ALT外，其他指標危重組與非危重組在病程的不同階段（8 d內）差異均有統計學意義（P＜0.05），提示COVID-19危重患者會出現多臟器損傷和多系統功能紊亂。

本研究大多數患者Ly計數降低，尤其危重組患者的Ly計數中位數均低于參考區間下限，提示SARS-CoV-2可能作用于Ly。LIU等[9]報道，Ly計數顯著降低表明嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）消耗了大量免疫細胞，抑制了機體細胞免疫功能，T淋巴細胞受損可能是患者病情加重的重要因素。但多因素Logistic回歸分析結果顯示，Ly計數不是此次危重事件近期發生的獨立影響因素（P=0.403）。

DD來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，是最簡單的纖維蛋白降解產物，其水平升高說明體內存在高凝狀態和繼發性的纖維蛋白溶解亢進，是COVID-19近期危重事件發生的獨立危險因素，臨界值為3.99 μg/mL。本研究中多數COVID-19患者DD水平升高，危重組比非危重組升高更為明顯（P＜0.05），提示COVID-19危重患者有較高的血栓形成風險[10]。GRALINSKI等[11]在SARS-CoV誘導的急性肺損傷機制研究中發現，利用SARS-CoV作為模型病原體感染尿激酶通路中纖溶酶原激活物抑制劑1基因缺失小鼠，該小鼠的肺部感染速度更快，有更廣泛的出血，表明SARS-CoV感染后尿激酶通路的調節異常會導致纖溶酶生成過度，降解產物水平升高，最終表現為更為嚴重的肺部病理損傷，而纖溶酶原激活物抑制劑1則起到保護作用。BERRI等[12]報道，甲型流感病毒感染期間，纖溶酶原通過促纖溶作用引起降解產物水平升高，導致患者肺部炎癥。由此推測SARSCoV-2感染人體后也可能誘發纖溶。因此，建議動態監測COVID-19患者的DD水平，結合其他出凝血指標綜合判斷患者凝血功能狀態。

本研究結果表明，危重組PLT計數隨著病程進展逐漸升高，到監測的第3個階段，與非危重組的差異無統計學意義（P＞0.05），提示COVID-19患者從發病到出現危重癥狀的時間較短。有研究結果顯示小鼠肺也是PLT生成的場所[13]，COVID-19患者肺部損傷明顯[14]。有研究結果表明，由于嚴重急性呼吸綜合征患者肺泡有廣泛損傷，肺部有效毛細血管床減少，導致PLT生成減少，同時因炎癥損傷促進了肺部PLT聚集和血栓形成，可引發PLT消耗性減少及破壞增加[15]。

綜上所述，與實驗室其他常規指標相比，DD和PLT計數與COVID-19患者近期危重事件發生的相關性更高，因此臨床應高度重視COVID-19患者DD和PLT計數的變化，隨時關注患者病情發展，做到早防、早治。

本研究尚有不足之處，作為單中心的回顧性研究，存在觀察例數較少的問題，并且截至投稿時，還有部分患者仍在院治療。因此，需加大樣本量，并延長監測時間，以獲得更加全面的數據支持。