基于培土生金理論對慢性阻塞性肺病脫機困難患者的臨床研究*

涂雅丹 何青云 龔志翔

中醫對慢性阻塞性肺病的認識，根據其不同癥狀表現，將其歸為不同的中醫疾病范疇，如“咳嗽”“喘證”“肺脹”等，認為慢性阻塞性肺病的致病因素不離風、痰、虛，總屬本虛標實之證。在ICU行機械通氣的慢性阻塞性肺病患者經一系列西醫治療后仍脫機困難，呼吸機疲勞可能是其原因之一[1]。中醫非常重視脾臟，其在慢性阻塞性肺病的整個臨床治療過程中有不可替代的作用。中醫理論認為脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，土能生金，肺所主之氣來源于脾，肺氣不足多與脾胃虛弱有關，脾運的強弱決定肺氣的盛衰，肺病日久累及脾臟。本研究主要是在西藥治療的同時運用培土生金法，以六君子湯加減，與單用西藥病例進行對比。擬通過該方的應用提高患者脫機成功率及改善肺功能，縮短ICU住院時間，提高臨床療效，較好地治療慢性阻塞性肺病脫機困難患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2019年8月江西省中西醫結合醫院重癥監護室診治的80例慢性阻塞性肺病脫機困難患者為研究對象。采用隨機配對方法分為2組。中西醫結合治療組(治療組)40例中，男25例，女15例；年齡(70.56±5.47)歲。對照組40例中，男27例，女13例；年齡(71.25±5.54)歲。經統計學檢驗，2組無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參考中華醫學會呼吸病學2013年3月發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準[2]。中醫診斷標準參照中國醫藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導原則》制定肺脾氣虛證診斷標準[3]。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合西醫、中醫診斷標準。排除標準：由結核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等明確因素引起的咳喘，或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、肺結核纖維化病變、支氣管擴張癥等；合并心、腎、腫瘤、造血系統等嚴重原發性疾病等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采取以下治療：①吸痰，翻身拍背促進痰液排出；②有創呼吸機輔助通氣；③抗感染：予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g靜滴，每日2次，如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉過敏者，改用亞胺培南西司他汀1 g 靜滴，每日3次，或鹽酸莫西沙星注射液0.4 g 靜滴，每日1次(腎功能不全者根據肌酐清除率計算用量)，之后根據痰培養結果盡早選用敏感抗生素治療；④解痙平喘：多索茶堿0.3 g 靜滴，每日1次；⑤化痰：鹽酸氨溴索30 mg 靜推，每日3次；⑥氧氣霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液1 mg，鹽酸氨溴索15 mg，吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5 ml聯合吸入，每日2次。中西醫結合治療組在上述治療的基礎上加用六君子湯加減:黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，竹瀝半夏9 g，陳皮9 g，紫菀15 g，款冬花9 g，枳殼9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，每日1劑，水煎取汁，溫服。加減法: 以痰濁為主要表現者，上方加桑白皮15 g，瓜蔞仁9 g；若兼有痰熱者，上方加柴胡15 g，黃芩15 g；以呼吸困難、兩肺聽診哮鳴音為主要表現者，上方加射干15 g，炙麻黃3 g。上方每日1劑，濃煎，約150 ml，早晚2次分服，10 d為一個療程。

1.4.2 觀察指標①2組治療前后注意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、呼吸頻率、APACHEII評分、血氣分析、氧合指數、最終脫機拔管成功例數、血常規、電解質、肝腎功能的變化。②參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導原則”癥狀分級量化表，將治療前后主要癥狀嚴重程度記分[3]。

1.4.3 療效判斷標準①疾病療效判斷標準：參照中國醫藥科技出版社2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導原則”制定。臨床控制：咳、痰、喘、哮鳴音4項中3項達到臨床控制，另1項達到顯效。顯效：咳、痰、喘、哮鳴音4項中3項達到顯效，另1項達到有效；或2項達到臨床控制，2項顯效或有效；或1項臨床控制，2項顯效，1項有效。有效：咳、痰、喘、哮鳴音4項中1項達到臨床控制，另1項達到顯效，或有效；或2項達到顯效;或1項顯效，另2項達到有效；或3～4項好轉。無效：咳、痰、喘、哮鳴音4項均無效，或僅1項好轉；以及4項中1項或1項以上加重，其余各項亦無好轉者[3]。②中醫證候療效判定標準：參照中國醫藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導原則”制定。臨床控制：臨床癥狀、體征完全消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征兩者均好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，或者較前加重，證候積分減少<30%[3]。

2 結果

2.1 2組治療前后血壓、心率、氧合指數、APACHEII評分的比較見表1。

2.2 2組患者治療后脫機拔管成功例數比較見表2。

2.3 2組患者治療前后疾病療效有效率比較見表3。

2.4 2組患者治療前后證候療效有效率比較見表4。

表1 2組患者治療前后血壓、心率比較 (例，

注：治療組治療后與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

表2 2組患者治療后脫機拔管成功例數比較

注：2組比較，1)P<0.05

表3 2組患者治療后疾病療效比較 (例，%)

注：2組比較，1)P<0.05

表4 2組患者治療后證候療效有效率比較 (例，%)

注：2組比較，1)P<0.05

2.5 不良反應對照組治療中出現低血壓1例、低血鉀2例；治療組用藥后，血尿常規、電解質、肝腎功能均無明顯變化，未見明顯不良反應。

3 討論

慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限性疾病，臨床表現為慢性咳嗽、咳痰，呼吸困難，晚期可有體質量下降，可伴有精神抑郁和(或)焦慮，后期出現低氧血癥及高碳酸血癥，嚴重呼吸衰竭者往往需重癥醫學科行有創機械通氣支持治療。其病變發展進展較快, 與外來呼吸微粒對肺部的非正常炎癥反應有關。本病流行率相對較高,危害大,治療難度高, 預期壽命明顯縮短且預后差, 目前亦是危害公眾健康的主要病種之一[4，5]。并且有一部分患者經過西醫的抗感染、化痰、解痙平喘等治療后，仍然脫機困難，呼吸肌疲勞可能是其一方面的原因，而延遲脫機對于患者又易造成呼吸機依賴，導致機械通氣時間延長，造成相關并發癥[6]。這也成為重癥醫學臨床治療中的一大難題，同時也增加了患者的經濟負擔及感染率, 最終影響患者的療效, 降低其生活質量。

慢性阻塞性肺病病勢綿長，病因病機復雜。《金匱要略》中指出該病為素有水飲內蓄，因外感觸發[7]。《醫碥》曰：“飲食入胃，脾胃運行其精美之氣……肺氣受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之義，則氣愈旺……”“脾為生氣之源”“肺為主氣之樞”，可見“肺”與“脾”關系之密切。因此，對于此類脫機困難的患者在西醫治療的基礎上給予培土生金的中醫治療，共奏標本兼治之效。本研究主要是在西藥治療的同時運用培土生金法，以六君子湯加減。六君子湯首見于《醫學正傳》，該方為健脾益氣經典方之一，廣泛應用于內、外、婦、兒各科疾病。本課題之主方即由六君子湯化裁而來。方中黨參益氣健脾，白術、茯苓亦能健脾利水消痰。竹瀝半夏、陳皮專主理氣祛痰，紫菀、款冬花以潤肺下氣止咳為主，配合竹瀝半夏、陳皮，共奏化痰治標之功；枳殼、桔梗、生甘草既能載藥上行至肺，又能降氣化痰止咳，并與單用西藥病例進行對比。擬通過該方的應用改善慢性阻塞性肺病患者癥狀及肺功能，減少有創機械通氣時間，提高臨床療效。

慢性阻塞性肺病患者反復發病,病程長,且多為高齡老人，免疫力極差、呼吸肌易疲勞，因此行有創呼吸機后極易發生呼吸機依賴導致脫機失敗,西醫對于慢性阻塞性肺病的治療有抗感染、化痰、解痙平喘等針對病因的治療方法，而對于呼吸肌疲勞導致脫機困難這方面的治療方法有限, 中藥材在這方面也擁有其獨特的優勢。現代藥理研究表明:白術中所含的白術內酯I能夠使唾液淀粉酶活性增強，對腸管功能進行調節，是其健脾功能的主要成分[8]；黨參其有效成分具有抗菌、抗炎作用，同時還能提高肺泡表面活性物質含量[9]；茯苓多糖和茯苓三萜對急慢性炎癥均有抑制作用[10]；半夏塊莖含揮發油等多種成分，均有鎮咳祛痰、鎮吐作用[11]；陳皮揮發油可平喘、鎮咳、抗變應性炎癥[12]；款冬花酮亦有止咳、祛痰和平喘作用等[13]；紫菀中的萜類化合物有抑菌活性紫菀水煎劑中乙酸乙酯提取物、石油醚及醇提取液鎮咳、祛痰、平喘作用[14]；枳殼粗多糖中所分離的精致多糖，有良好的免疫調節作用，對胃腸運動起到調節作用[15]；桔梗皂苷是其止咳和化痰的功效的主要成分，同時還具有抗炎作用[16]。

本研究中通過中西醫結合的治療方法，在常規使用西藥的同時加用六君子湯加減，可有效改善患者癥狀，提高拔管成功率，且治療中未見明顯肝腎功能損害，對于慢性阻塞性肺病脫機困難患者的治療效果更好。目前在ICU中治療慢性阻塞性肺病脫機困難的中成藥很少，如該方經過適當的工藝制成飲劑或片劑，推廣使用，價格便宜，可以減輕患者的痛苦，減少ICU的機械通氣時間，帶來良好的社會效益。