中藥封包技術對帕米爾高原地區膝骨關節炎患者生存質量的影響*

項曉偉 江海玲 普拉提 吾拉木 買買提 依明江

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)，是好發于中老年人的常見病，嚴重影響患者的生活質量。長時間在高原地區生活，是膝骨性關節發病的一個危險因素[1]。筆者在援疆期間，運用中藥封包技術治療帕米爾高原地區膝骨關節炎患者，并對治療效果及生存質量進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料118例患者均為2017年11月—2018年4月在新疆喀什地區塔縣人民醫院外科門診確診為膝骨關節炎患者。根據患者門診號末尾的數字奇偶數將患者分為對照組和治療組，其中對照組共54例，21例失訪，治療組64例，24例失訪，最后有效統計例數73例。分組后2組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準符合骨關節炎診治指南[2]：①近1個月大多數時間有膝痛；②X線片示關節面硬化，關節間隙不等，骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎；④晨僵小于30 min；⑤關節活動時有骨響聲。

1.3 納入標準①符合膝關節骨性關節炎診斷標準；②在帕米爾高原居住時間大于3年；③年齡30～70 歲，性別不限；④2周內未服用其他相關治療藥物或采用相關治療方法；⑤愿意接受本次臨床試驗。

1.4 排除標準①患者不能按時完成療程及配合隨訪；②其他原因導致的膝關節疼痛；③局部皮膚感染，過敏或者出血傾向。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組①口服藥物。布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，規格300 mg×20片，批準文號：國藥準字H10900089)300 mg，口服，每天2次，連用7 d為一個療程。如患者臨床效果改善不明顯，可間隔10 d后再行治療一個療程。②日常生活指導。避免膝關節過多行走及彈跳等活動,注意膝關節的防寒保暖，加強股四頭肌的功能鍛煉。

1.5.2 治療組在對照組基礎上加用中藥封包技術。中藥封包：外用藥物開關散(乳香30 g，木香10 g，過山龍10 g，細辛5 g，川牛膝10 g，白及10 g，羌活10 g)。規格：1000 g/包，50 g/貼，用法用量：外用，將散劑用熱水調制成糊狀，平攤于棉紙上，并在藥物上加一大小相等的紗布。患者取合適體位，暴露敷藥部位，將封包敷于患處或穴位，輕壓周邊使膠布貼實或用繃帶固定，1貼/處，日1次，外用時間約4～6 h。連用7 d為一個療程。如患者臨床效果改善不明顯，可間隔10 d后再行治療一個療程。如皮膚過敏或有傷口則暫停敷藥。

1.6 觀察指標①SF-36健康調查量表(36-item short-form health survey,SF-36)：該量表由世界衛生組織(WHO)推薦，由36個單項組成，包括8個維度，分別為體能(Physical Functioning，PF)、精神影響(Role-Emotional，RE)、社會活動(Social Functioning，SF)、心理健康(Mental Health，MH)、體能影響(Role-Physical，RP)、精力(Vitality，VT)、身體疼痛(Bodily Pain，BP)、一般健康(General Health，GH)。各維度計分采用累加法，按最后題值計算原始分數，再以標準公式計算轉換分數，各維度得分為0(最差)～100分(最好)。分別于治療前，治療開始后30 d進行評分并記錄。如患者共需2個療程則該記錄表繼續按第一個療程的記錄時間執行。②西安大略和麥克馬斯特骨關節炎調查量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC[3])：包括疼痛、僵直和身體功能(進行日常生活的難度)3個維度，疼痛評分為0～25分，僵直評分為0～10分，身體功能評分為0～85分，總分為0～120分。分別于治療前，治療開始后第7天、第30天在同一醫生指導下由患者自我評分。如患者共需2個療程則該記錄表繼續按第一個療程的記錄時間執行。③《中醫病證診斷療效標準》中之“骨痹”療效標準[4]：治愈：膝關節疼痛、腫脹消失，膝關節活動功能恢復正常，血常規、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)正常；好轉：膝關節疼痛、腫脹減輕，膝關節活動功能好轉；無效：膝關節疼痛及腫脹無變化。分別于治療后7 d， 30 d評價并記錄。

2 結果

2.1 2組患者SF-36評分比較治療前2組生存質量量表評分比較，均無統計學意義(P>0.05)，說明2組具有可比性。2組生存量表各個方面治療前后比較，均有顯著性差異(P<0.05)。治療后，2組各方面評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者WOMAC評分比較治療前，2組WOMAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 2組在治療后7 d及治療后30 d的評分分別與治療前本組的評分比較，得分均有所降低，P<0.05，差異有統計學意義。治療7 d后2組WOMAC評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療30 d后2組WOMAC評分比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者治療前后SF-36評分比較 (例，

表3 2組患者治療前后 WOMAC 評分比較 (例，

2.3 2組患者療效比較見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

注：治療后7 d、治療后30 d與對照組比較，1)P<0.05，2)P<0.05

3 討論

相較于“世界屋脊”青藏高原，帕米爾高原受到大家的關注較少。帕米爾高原平均海拔4000 m左右，但是由于緯度偏北，該地區較青藏高原同海拔地區氣候更為惡劣[5]。塔吉克民族世代居住在帕米爾高原，為我們國家戍邊護邊，這些年來中央政府及內地各省市都很重視對該地區的援助幫扶，以往的防治及幫扶重點在急性高原病，對膝骨關節炎等慢性病，受設備和醫務人員經驗不足限制，重視不夠。其實，膝骨關節炎的發病率及致殘率都在逐年升高[6]。當地年平均氣溫在零度以下，居民容易外感寒邪，楊亞洲[7]所做的流行病學調查也提示，寒冷也能使膝骨關節炎的檢出率升高。高瓊[8]調查發現四川省甘孜州藏區膝骨關節炎高發的主要原因是氣候寒冷。吳鵬[9]等研究證實高寒地區人群膝骨關節炎患病率較高,且以65～75歲為最高,其患病率與姿勢及煙酒和日常飲食習慣無關。 這可能是因為寒冷時，人體的產熱過程增加，機體的耗氧量增加，在高原地區會進一步加重缺氧，影響軟骨的代謝，軟骨的營養來源受到影響。由于處于高原地區，空氣中含氧量低，當地居民平時缺少有效的運動，行走速度較慢，不利于全身氣血流通，也容易導致膝骨關節炎發病率提高[10]。張育珠[11]研究認為，長期居住在高海拔地區的中老年人，軟組織對缺氧、寒冷的耐受力明顯降低，和平原地區長期居住的中老年人群相比，更容易在工作、活動時出現肌肉勞損，而肌肉對于穩定骨關節起到至關重要的作用，長期的肌肉勞損更容易引起骨關節的退變。當地居民飲食種類單一，長期以肉類、馕及奶茶為主食，缺少新鮮蔬菜，脂肪攝入量高。動物模型研究發現[12]飲食中高脂肪的攝入使軟骨蛋白質的合成降低，軟骨糖胺聚糖和蛋白多糖含量減少，軟骨功能改變，高脂肪的攝入是膝骨關節炎的危險因素之一。帕米爾高原居民血液中紅細胞較平原居民明顯增多，血液黏度增加，血液流動性下降，關節軟骨因血液流動性下降而容易加速退變[11]。Jordan TM等[13]研究發現高原生活時間與膝骨關節炎關系也很密切。其中，危險性因素為高原生活大于 10 年，保護因素為高原生活小于 2 年，這一點以往研究很少涉及，帕米爾地區多為塔吉克居民，世代居住于此，因此也處于高危危險因素中。另外，當地居民普遍文化水平不高，自我保健意識非常淡薄。上述幾個方面導致了當地膝骨關節炎的高發病率和低齡化的趨勢。在本研究中患者的平均年齡只有52歲左右，要遠遠低于全國平均水平[14]。

中醫強調“整體觀念”及“辨證施治”。 膝骨關節炎當屬中醫“痹證”范疇，《素問·痹論》 曰：“風寒濕三邪雜至，合而為痹”。痹即痹阻不通之意，包括內臟痹和肢體痹，膝骨關節炎當屬肢體痹范疇。高原地區多風，寒冷，當地居民多罹患寒痹、行痹，表現為疼痛較劇，遇寒痛甚，或痛有定處痛無定處，局部膚溫無紅腫，局部膚溫不高。故根據辨證施治原則，高原地區膝骨關節炎急性期的治療應該先以祛風散寒、溫經通絡，緩解疼痛治標為主。封包中乳香、木香以溫經散寒、行氣止痛；過山龍、細辛為血中之氣藥，配牛膝活血祛瘀通絡；白及、羌活祛風除濕、舒經通絡，諸藥合用，共奏溫經散寒、通絡止痛之效，緩解膝關節急性期疼痛癥狀效果較好。中藥封包熱敷患處，可使熱力、藥力直達痛所，減輕炎癥反應。馬繼茂等[15]研究發現，補腎生骨湯口服并中藥封包熱敷能有效緩解中老年膝骨關節炎合并骨髓水腫患者的膝關節疼痛,明顯減小骨髓水腫范圍,改善膝關節功能。 閻秀等[16]研究也發現中藥封包可降低關節液IL-1β表達，有效緩解膝關節鏡術后殘留疼痛。王天旭等[17]使用中藥封包治療膝骨關節炎，發現療效要優于口服雙氯芬酸鈉，而且不良作用少。

由美國波士頓健康研究所研制SF-36量表是一種的簡明健康調查問卷，現已成為國際上使用最廣泛的普通生存質量量表。SF-36量表既能作為疾病預后的一個重要參考指標[18]，又能被應用于職業人群的信度和效度評價[19]。SF-36共分36個條目，分生理功能、社會功能、心理功能等方面。生存質量的評價不僅從人的生物屬性出發，而且它重視了人的社會性和心理狀況，充分反映了健康與生理，心理和社會之間存在的密切關系。中醫學強調“天人合一”與“天人相應”等整體觀念，注重從整體上而不是只從局部把握病情，因此生存質量與中醫“整體觀念”理論是高度一致的。通過中藥封包的應用，膝骨關節炎患者的生存質量明顯得到了提高，不僅僅是緩解患者膝關節疼痛，也使患者社會功能、心理功能得到明顯改善。 耿永智[20]研究發現中藥封包治療膝骨關節炎具有操作簡便、痛苦少、無創、無毒、療效優、依從性高等優勢,值得臨床廣泛運用。中藥封包技術具有中醫技術特有的“簡、便、廉、驗”的特點，即簡單、方便、價廉及效驗等特點。而且當地醫療水平落后，治療手段單一，因此中藥封包技術能為當地居民提供簡單便宜有效的治療手段，具有良好的臨床效益和社會效益。由于帕米爾地區地域遼闊，交通不便，因此本試驗失訪病例較多。本研究由于研究期限較短，病歷數較少，存在一定缺陷，遠期研究可進一步完善，并可擴大中藥封包適應范圍。