高血壓合并心衰用藥3注意

陳祥云

心力衰竭（以下簡稱心衰）是高血壓的常見并發癥，流行病學研究表明，40%～50%的心衰起因于高血壓。而降壓治療可大幅度降低高血壓患者心衰的發生率，也可減少高血壓合并心衰患者的心血管事件，降低病死率，改善預后。

低于130/80mmHg為降壓治療靶目標

鑒于高血壓未被控制時，心血管疾病進展的風險顯著增加，因此可將高血壓視為心衰前兆。在2003年美國心臟病協會提出的心衰分期（階段A為高血壓，階段B出現心臟結構性改變，階段C出現慢性心衰，階段D為終末期心衰階段）中，強調了心衰預防和危險因素管理的重要性。

一項美國明尼蘇達州社區人群前瞻性調查中，對2029例年齡≥45歲的居民進行了中位時間為5.5年的隨訪調查，結果顯示處于階段A/B的人群高達56%；對5年生存率的調查發現階段A/ B的患者生存率都在95%以上，而階段C患者的生存率為75%，至階段D生存率僅為20%。也就是說心衰的高?；颊呤且粋€龐大的人群，早期識別階段A/B人群對于減少心衰發病率、死亡率和改善預后至關重要。我國有龐大的高血壓人群，如果不進行早期干預，心衰發病率和死亡率攀升會很明顯。

臨床試驗顯示，在心血管疾病高?；颊咧校ㄟ^將血壓降低至120/80mmHg，可使主要心血管事件顯著降低，其中心衰風險可降低38%。因此，A、B、C三期患者的起始治療血壓閾值應定為小于130/80mmHg，在安全和耐受的前提下能控制在120/80mmHg以下則更好。

用藥過程3注意

藥物是降壓治療的主要方式。雖然所有類型的抗高血壓藥物均能降低血壓，但在降低心衰發病或進展方面，不同類型的藥物間存在顯著差異。更為重要的是，有些藥物可誘發或加重心衰，應盡量避免。降壓治療相關的薈萃分析顯示，在心衰預防方面，應該優先選擇血管緊張素轉化酶抑制劑（即普利類，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類，ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯合治療，ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯用，或ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯用。

具體用藥過程要注意——

1.小劑量起始

ACEI或ARB、β受體阻滯劑和（或）利尿劑聯合使用，初始治療時可能發生低血壓。因而，必須由小劑量（ACEI或ARB由1/4常規劑量、β受體阻滯劑由1/8常規劑量）起始，每1～2周遞增1次劑量。調整至合適劑量后，堅持長期服用，避免突然停藥。

ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯合治療能夠進一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成為射血分數降低的心衰患者的基本治療方案，但不可同時使用ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑。

對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。

2.觀察靜息心率

β受體阻滯劑可改善心功能，降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構。但β受體阻滯劑使用的起始劑量過大和劑量遞增過快常導致心衰惡化。

靜息心率是評估β受體有效阻滯的指標之一，通常將靜息心率控制為55～60次/分的劑量作為目標劑量或最大耐受劑量。如服用β受體阻滯劑過程中出現心衰惡化，可加大利尿劑用量以消除水鈉潴留；亦可暫停遞增劑量或延長遞增劑量的時間間隔，或退回前一劑量。盡量不停藥，維持β受體阻滯劑治療。如心率<55次/分且伴有明顯的眩暈乏力，或出現二度以上房室傳導阻滯，則應減量或考慮停藥。

3.避免腎功能惡化

對于使用ACEI、ARB及利尿劑者，應監測血肌酐和血鉀水平。腎功能不全者和血鉀水平>5.5 mmol/L者，不宜使用醛固酮受體拮抗劑。