球囊擴張法在兒童有孔道支氣管異物中的應用

陸田田，沙米村，卓烈，喬繼冰

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷）

0 引言

氣管、支氣管異物是兒童時期常見的急癥和意外，可導致兒童突發死亡。異物種類多以食源性異物為主，而玩具、哨笛、塑料筆帽等特殊類型異物僅占5%[1]。后者常因形狀多樣、體積較大而導致異物取出難度增加，但由于該類異物多伴有可透氣性孔道，為球囊擴張法的應用提供了可能。我科自2017 年～2020 年共收治支氣管異物142 例，其中塑料類有孔道異物共4 例，占2.8%。為探討球囊擴張法在有孔道支氣管異物中的應用，現將我科收治的4 例該類異物報告如下。

1 研究對象

4 例患兒于 2019 年 3 月至 2019 年 6 月期間收住我科。病例1：男，12 歲，因“誤吸筆頭4 小時”入院，胸部CT 提示右側支氣管充盈缺損。病例2：男，10 歲，因“吸入異物后咳喘1 天”入院，胸部CT 示左主支氣管見低密度影。病例3：女，3 歲，因“嗆入塑料玩具后咳喘半天”入院，胸部CT 示右主支氣管充盈缺損。病例 4：男，11 歲，因“反復咳嗽 2 月”入院，胸部 CT 示右下肺局部實變影，右下肺支氣管局部缺損。

2 治療方法

均和家長溝通手術注意事項，簽署知情同意文件。艾滋病、梅毒、傳染性肝炎以及凝血功能等檢測均正常，無內鏡檢查或手術禁忌。纖維支氣管鏡選用01ympusBF-XP260F 內鏡 (2.8 mm) 。術前 4 小時禁食、禁水，術前半小時予利多卡因2mg+生理鹽水2mL 霧化吸入，阿托品0.01mg/kg 肌注，米達唑侖0.1mg/kg 靜注，之后由助手固定患兒頭部。術中持續心電監護，常壓吸氧。經鼻進鏡，逐級檢查咽喉、氣管、隆突、健側支氣管以及患側支氣管。鏡下可見4 例異物均有孔道，經中間孔道穿入球囊導管后擴張球囊，予適力旋轉以游離異物，隨之輕拉至咽后壁，再用彎鉗取出口外。再次進鏡以明確各氣管開口處于通暢狀態，根據情況給予生理鹽水灌洗。術后選用抗生素抗感染、布地奈德聯合腎上腺素霧化減輕喉頭水腫。手術前后比較見圖1 和圖2。

圖2注：A 哨笛嵌于右主支氣管；B 球囊導管擴張后輕拉異物；C 異物取出后各氣管開口通暢

3 治療效果

前3 例患兒異物吸入時間短，入院當天完善檢查后立即行支氣管異物取出術，防止異物移位。病例4于入院第二天完成手術。4 例支氣管異物中的3 例位于右側支氣管，1 例位于左側支氣管。有3 例為學齡兒童，異物均為筆帽；1 例為學齡前兒童，異物是哨笛，均為有孔異物。在纖維支氣管鏡下應用球囊擴張術成功將4 例異物全部取出，術后均無明顯出血、氣胸等并發癥。前3 例患兒于術后3 天復查胸部CT 未見異物影后予以臨床治愈出院。病例4 因病程長且合并肺部實變，同時支氣管鏡下可見較多炎性分泌物及肉芽組織，故經抗感染治療1 周后出院。4 例患兒出院后電話隨訪2 個月，均表示恢復良好。

4 討論

呼吸道異物是兒童常見的危急重癥疾病，其癥狀往往無特異性，并發癥多樣而復雜，病情危重易變化，是兒童意外傷害和死亡的主要原因之一[2]。異物的種類與年齡密切相關，小年齡兒童以食源性異物為主，而大齡兒童則以玩具、哨笛、塑料筆帽等特殊類型異物更為常見。快速診斷并選用正確的異物取出方法是治療支氣管異物的關鍵。

塑料類異物多發生在3 歲以上可自行玩耍兒童，根據明確異物吸入史、典型臨床征象及影像學檢查，診斷并不困難，但個別兒童因懼怕而隱瞞病史，易延誤病情，造成誤診。此外臨床醫生本身應加強對支氣管異物的認識，尤其對不能提供明確異物吸入史或按肺炎治療無效的病例需及時完善相關檢查，做好鑒別診斷。本文病例4，患兒吸入筆帽后因恐懼心理未告知家長，于當地門診診斷肺炎后反復輸液治療2 月余，造成了不必要的誤診。余3 例均及時發現，且及早取出異物，避免了病情延誤。

目前用于呼吸道異物取出的鏡體，主要有硬質支氣管鏡和軟式支氣管鏡（包括電子支氣管鏡和纖維支氣管鏡）。硬質支氣管鏡主要針對大氣道異物有顯著療效，但因手術操作過程中占用患兒通氣通道，容易導致喉痙攣、低氧血癥等，增加呼吸道管理難度。相較硬式支氣管鏡，纖維支氣管鏡鏡體較細，可彎曲、直視，對機體刺激小，可深入到3、4 級支氣管和上葉支氣管，合并炎癥者方便反復灌洗[3]，具有硬式支氣管鏡不可替代的優勢。

此外合理選用與支氣管鏡相配套的呼吸道介入器械可大大提高支氣管異物取出術的成功率。而針對特殊異物，術前應做好評估，若初步判斷體積太大不能通過聲門的，應用氣管切開輔助取出。口徑較小的有孔異物，目前國內比較多的選用反張鉗法，該法牢固，不易滑脫，減少了開胸痛苦[4]。本文采用的球囊擴張法主要借鑒于心血管球囊成形術，在呼吸道疾病中已廣泛應用于各種病因引起的支氣管狹窄[5]。我們充分利用球囊導管與有孔道異物的結構特點，由孔道穿入球囊導管后擴張球囊，隨之輕力牽拉至異物取出，操作非常簡單而實用，但應禁忌用于棱角尖銳的異物。此外，術中要確保球囊完全在支氣管鏡下，以免擴張時損傷鏡體；加壓也要緩慢，防止球囊直徑過大損傷氣管壁。在操作過程中我們發現球囊擴張后，鏡體、異物、球囊很容易固定在一條直線上，從而更加有利于異物通過聲門。對于由肉芽組織包裹、黏膜水腫明顯或手術器械不易通過的嵌頓異物，也可先用球囊導管擴張近端氣道，以便異物取出[6]。

綜上，球囊擴張法在有孔道支氣管異物取出術中具有顯著的優越性：（1）手術操作方便，異物固定牢固，無滑脫風險；（2）球囊大小可控，適用于不同大小的有孔異物；（3）手術難度小，安全性高。因此，該法在兒童呼吸道異物的治療中具有推廣價值。