長期使用開塞露對排便障礙的影響及可能機制

崔焌輝 潘治平 金婧 蔡珂 沈鋒 吳霜

便秘是最常見的胃腸道疾病之一，我國成人慢性便秘的發病率為4%～6%，60歲以上人群的發病率可高達22%[1]。排便梗阻綜合征（obstructive defecation syndrome，ODS）是原發性便秘的主要病因之一，由盆底區域的解剖紊亂引起，但它總是伴隨著排便功能缺陷而發生[2]。調查顯示16%～40%的便秘患者會選擇使用藥物通便，幾乎三分之二的人至少每月一次[3]。開塞露是臨床上廣泛使用的瀉藥，可促進結腸中的水分吸收，從而刺激腸蠕動[4]。而合理掌握該藥使用的問題，目前已引起一些學者的關注。在臨床實踐中，筆者發現長期使用開塞露的患者常表現出在做用力排便動作時提肛肌松弛不良，病情嚴重者提肛肌明顯肥厚，用力排便時出現痙攣、僵硬、反常收縮等松弛障礙現象。本研究就開塞露對排便障礙的影響及可能機制進行初步研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年6月至2019年6月在浙江省立同德醫院肛腸外科就診的資料齊全的ODS患者63例。納入標準[5]：（1）符合羅馬Ⅳ便秘診斷標準；（2）中度便秘，需服用常規通便藥物治療[1]；（3）未使用除開塞露之外的灌腸藥和栓劑；（4）經排糞造影及結腸傳輸試驗等檢查證實為ODS；（5）經鋇灌腸和（或）腸鏡檢查排除結直腸和肛門器質性疾病。排除標準：（1）既往有腹部手術史或骨盆區外傷史；（2）巨結腸或巨直腸；（3）保守治療后癥狀緩解；（4）患有全身性疾病。其中長期使用開塞露（每周≥1次，使用時長≥半年）的30例患者納入觀察組，未曾使用或基本不使用開塞露的33例患者納入對照組。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 肛門指檢 患者處于左側臥位并且臀部彎曲至90°，涂抹潤滑液，戴上手套后手指緩慢插入直腸，囑患者做提肛、用力排便動作，并記錄肛門用力排便時括約肌松弛的表現（正常、痙攣、僵硬或反常收縮，后3者為松弛障礙）。

1.2.2 便秘癥狀評分 使用改編自克利夫蘭診所開發的問卷評估患者便秘癥狀。（1）糞便性狀評分：Bristol 4～7型為0分，Bristol 3型為1分，Bristol 2型為2分，Bristol 1型為3分。分型依據Bristol大便性狀圖譜：分離的大便、團塊狀、干裂的香腸狀、柔軟的香腸狀、軟的團塊、泥漿狀、水樣便依次為1～7 型，其中 1、2、3、6、7 型異常，4、5型正常。（2）排便頻率評分：排便間隔1～2d為0分，排便間隔3d為1分，排便間隔4～5d為2分，排便間隔5d以上為3分。（3）排便費力、排便不盡、肛門阻塞評分：從未發生為0分，偶爾發生為1分，＞25%的排便期間發生為2分，＞50%的排便期間發生為3分。

1.2.3 排糞造影 將大約150ml的鋇劑注入直腸，患者被要求坐在靠近視頻透視成像系統的塑料桶上。指導患者擠壓或排空鋇劑，同時通過透視監測肛門的結構和功能變化并記錄在膠片上，提供關于解剖和功能變化的有用信息。對于排便不協調的患者，檢查可能顯示提肛肌活動不良、鋇影劑滯留時間延長或無法排出。

1.2.4 盆底肌電圖 使用生物刺激反饋儀（SA9800，南京偉思瑞翼公司）進行肌電圖檢查。Glazer盆底表面肌電評估是通過軟件程序指導，采集并分析盆底肌群進行一系列收縮、放松指令時的肌電信號，從而對整個盆底肌的快、慢肌功能進行評估。觀察指標包括前基線值、最大收縮值、持續收縮60s值、后基線值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肛門指檢提肛肌松弛障礙發生率比較 觀察組患者肛門指檢提肛肌松弛障礙發生率為70.0%（21/30），高于對照組的 39.4%（13/33），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.925，P=0.015）。

2.2 兩組患者便秘癥狀評分比較 觀察組排便頻率評分、排便費力評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；但兩組糞便性狀評分、排便不盡評分、肛門堵塞評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者排糞造影結果比較 觀察組患者用力排便相肛直角度數變小發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；但兩組患者鋇劑未排、恥骨直腸肌肥厚/痙攣、會陰下降、直腸黏膜脫垂、Ⅱ°～Ⅲ°直腸前突、直腸黏膜脫垂+Ⅱ°～Ⅲ°直腸前突發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者盆底肌電圖檢查結果比較 兩組患者前基線值、最大收縮值、持續收縮60s值、后基線值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者便秘癥狀評分比較（分）

3 討論

正常排便時，恥骨直腸肌松弛，肛門直腸角增大，沿肛門直腸連接處后方的恥骨直腸肌切跡消失，肛管開放以便于直腸排空[6]。肛腸環反常收縮是指肛管直腸環（恥骨直腸肌為主）在排便時不能松弛（失遲緩），反而收縮，從而導致盆底功能障礙性排便障礙（排便協同失調）[7]。當提示為恥骨直腸肌反常收縮時，盆底肌電圖的陽性預測值較低（31%），需要排糞造影以進一步明確[8]。行排糞造影檢查時，反常收縮表現為用力排便相時肛直角不增大，或者保持在90°左右甚至更小[9]。異常的肛直角改變對協同失調敏感性較低（50%），但具有高特異性（97%）[6]。

表3 兩組患者排糞造影結果比較[例（%）]

表4 兩組患者盆底肌電圖檢查結果比較

本研究的初衷是因為筆者在長期的臨床觀察中發現使用開塞露的患者中多數存在肛腸環（恥骨直腸肌為主）的痙攣、肥厚或者反常收縮等盆底肌失遲緩體征。因此收集長期使用或者不使用開塞露患者的一些資料，目的是研究開塞露長期使用與盆底肌失遲緩等的相關性及可能的發病機制。開塞露的主要成分為甘油（1,2,3-丙三醇），輔料為山梨醇和硫酸鎂，是臨床上用于治療便秘的直腸溶液劑。就其藥理機制而言，山梨醇作用與甘露醇相似，硫酸鎂為容積性瀉藥，可增大腸內容積并在腸內形成高滲透壓，刺激腸道的蠕動。文獻報道，開塞露中高滲成分對腸壁的刺激作用可導致患者產生依賴性[10]。有關長期使用開塞露引發盆底肌異常的相關研究尚未見報道。本研究描述了長期使用開塞露后患者的癥狀評分及檢查結果，并初步探討其對盆底?。◥u骨直腸肌為主）可能的致病機制。

本研究顯示，觀察組肛門指檢排便時反常收縮人數多于對照組，并且在排便造影檢查中呈現出相同的結果。觀察組排便頻率評分、排便費力評分均高于對照組。說明開塞露的長期使用導致或加劇了盆底肌（恥骨直腸肌）的反常收縮，肛直角明顯變小，排便更費力，排便次數相對增多。表面肌電圖測量中，兩組患者前基線值、最大收縮值、持續收縮60s值、后基線值比較差異均無統計學意義。肛管基線值主要由肛門內括約肌產生[11]，提示觀察組患者肛門內括約肌不存在反常收縮引起的高張電位。本研究顯示長期使用開塞露主要是導致恥骨直腸肌的反常收縮。開塞露引起反常收縮的可能機制如下：第一，結腸的傳播性收縮具有高振幅和長持續時間，被稱為巨大遷移性收縮（giant migrating con tractions，GMCs），它與排便的刺激和緊迫感密切相關。開塞露的使用會誘導GMCs，研究認為其主要通過膽堿能機制介導[12]。GMCs過于頻繁的出現可導致腸道快速推進和腹瀉，便次頻繁，患者為減少腹瀉次數而過度提肛，最終誘發恥骨直腸肌的反常收縮及痙攣、肥厚。第二，Mathers等[13]認為盆底肌和括約肌的功能障礙，可能與濫用瀉劑、局部炎癥、盆底肌部分失去神經支配等因素有關。開塞露前端長度2.5～4.0cm，開口部位較硬，直接插入肛門會增加患者的疼痛感，甚至劃傷肛門皮膚，這可能引起患者加強收縮動作[14]。余微波等[15]認為便秘患者在開塞露使用中，可引起直腸肛管的損傷和潰瘍等不當后果。同時有研究發現，甘油引起的滲透壓會產生腸上皮的物理應激因子，其對滲透壓作出的輕度炎癥反應可能引發了神經刺激和收縮反射[16]。因此，局部的慢性炎癥刺激使恥骨直腸肌和肛門括約肌反復痙攣，肌肉在排便時不能有效舒張，久之則形成反常收縮，并引起肌纖維水腫、纖維化及瘢痕形成。第三，開塞露的使用可能會導致腸壁干燥，使直腸感覺功能減弱[11]。

綜上所述，便秘患者長期使用開塞露可導致在用力排便時肛直環（恥骨直腸肌為主）出現反常收縮，加重患者的便秘（排便障礙）癥狀。因此，患者應避免長期使用開塞露而導致ODS，需盡早就醫并接受生物反饋訓練等治療，以免造成難以治愈的頑固性便秘。