慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的危險因素分析

楊翠翠 壽曉玲 周蓉芳 王奇男 朱利月 嚴靜 王伯忠

據《中國心血管病報告2018》數據顯示，心血管病死亡率仍居各種疾病死亡原因的首位，且冠心病死亡率繼續呈上升趨勢[1]。因此，防治心血管疾病刻不容緩。慢性穩定性冠心病作為國人主要的心血管病之一，對其相關危險因素進行及早干預及治療，將使更多人獲益。有研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著相同的危險因素及相同的發病機制[2]。動脈粥樣硬化可預測無明顯癥狀個體的心血管事件[3]，評估動脈粥樣硬化程度可早期識別出有心血管疾病高危風險的人群。本研究探討慢性穩定性冠心病與動脈粥樣硬化指標、血糖、血脂、腎功能等心血管疾病危險因素的關系，以期為早期發現和防治冠心病等心血管疾病提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至12月在浙江醫院經冠狀動脈造影[4]明確診斷由動脈粥樣硬化病變導致的至少1處冠狀動脈管腔狹窄≥50%的慢性穩定性冠心病患者122例，為冠心病組。排除標準：（1）有心肌炎、心肌病、嚴重瓣膜病等器質性心臟病；（2）甲狀腺功能亢進癥、貧血、感染；（3）嚴重的心功能不全，嚴重肝、腎功能不全及其他嚴重慢性疾病；（4）惡性腫瘤及無法配合檢查者。另擇同期在浙江醫院就診明確無冠心病的普通住院患者160例（包括冠狀動脈輕度粥樣硬化患者），為對照組。兩組患者均采集臨床基線資料與實驗室檢查指標，行頸動脈超聲及心-踝血管指數（cardio-ankle vascular index，CAVI）檢查。本研究經浙江醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 臨床基線資料包括一般人口統計學數據及吸煙、飲酒史、既往病史等，實驗室檢查指標包括空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、腎小球濾過率（GFR）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Cr）等生化指標。

1.2.2 CAVI測量 應用日本福田公司生產的VaSera VS1000型無創動脈硬化檢查設備測定。袖帶縛于受檢者上臂及踝部動脈位置測定四肢血壓，安放壓力傳感器及心音傳感器，在進行心電圖和心音圖檢測的同時，測量四肢血壓和脈搏波波形。各項參數自動儲存計算并分析。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 在室溫約20℃安靜的超聲檢查室，采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷系統，ML6-15探頭對所有患者進行頸動脈超聲檢查，患者取仰臥位，頭稍后仰暴露頸部，探頭以頸總動脈血管長軸作縱向掃查，顯示頸內及頸外動脈，記錄斑塊有無、大小及部位。以頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）為評估標準：IMT＜1.0mm 為正常；1.0mm≤IMT＜1.5mm為內膜增厚；IMT≥1.5mm為斑塊形成。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元logistic回歸分析慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的相關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病組與對照組臨床特征比較 冠心病組與對照組吸煙率、飲酒率、TG、HDL-C、UA比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），性別、年齡、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、頸動脈粥樣斑塊發生率、左側CAVI及右側CAVI比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 冠心病組與對照組臨床特征比較

2.2 慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的危險因素多因素回歸分析 將冠心病作為因變量，年齡、性別、BMI、FBG、CAVI、頸動脈粥樣斑塊、TC、LDL-C、Cr等作為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示高齡、男性、頸動脈粥樣斑塊、FBG偏高是慢性穩定性冠心病的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的危險因素多因素回歸分析

3 討論

目前，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段[1]。推算心血管病現患人數2.9億，冠心病患者多達1 100萬。其中，心血管疾病死亡率仍居各種疾病死亡原因的首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構成的40%以上；且冠心病死亡率繼續保持上升趨勢。隨著社會經濟的快速發展、生活方式的改變及人口老齡化的加速，中國心血管疾病的發病人數持續增加，尤其凸顯的是農村居民的心血管病死亡率大幅升高。因此，日漸加重的心血管疾病負擔已成為重大的公共衛生問題，防治心血管疾病對改善居民生活質量及減輕社會負擔有著非常積極的意義。動脈粥樣硬化是一種可累及全身血管的常見病變，是心血管疾病的病理基礎[5]。與冠心病相關的危險因素如高血壓、高血糖、血脂異常、腎臟疾病和吸煙也與動脈粥樣硬化有關[6-9]。基于此，探討慢性穩定性冠心病患者心血管疾病危險因素，評估外周動脈硬化程度對冠心病患病風險的影響，篩查高危人群具有重要的臨床應用價值。

本研究通過對慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病危險因素進行比較分析，結果顯示，冠心病組與對照組性別、年齡、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、頸動脈粥樣斑塊發生率、左側CAVI及右側CAVI比較差異均有統計學意義，提示慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病風險的增加可能與這些因素有關，對相關因素進行校正后，進一步行多因素logistic回歸分析顯示高齡、男性、頸動脈粥樣斑塊、FBG偏高是慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的獨立危險因素。就以上相關危險因素進行逐一討論。

首先，頸動脈與冠狀動脈均屬于中型動脈，可發生類似的病理生理改變[2]，通過超聲探查頸動脈可以作為一個窗口明確患者中型動脈病變程度。動脈粥樣硬化尤其是頸動脈粥樣斑塊是冠心病等心血管病一個重要的獨立危險因素，這與以往研究結果相類似[10]；而且是心血管事件和全因死亡率的強預測因子[11]。勁動脈超聲可安全有效反映動脈粥樣硬化病變程度，對于存在頸動脈粥樣斑塊的患者需早期重視并積極糾正危險因素，可有效減少和降低冠心病發病率及死亡率。CAVI是目前應用較廣的另一項動脈硬化指標，在一項109例冠狀動脈造影患者的研究中，CAVI與IMT顯著相關[12]。本研究顯示，冠心病組與對照組在單因素分析中，左側CAVI及右側CAVI差異均具有統計學意義，進一步多因素分析提示CAVI未能成為慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的獨立危險因素，考慮CAVI對評估主動脈、股動脈至踝動脈的整體僵硬度較為敏感[13]，對冠狀動脈粥樣硬化病變的危險識別仍需進一步探討及研究。其次，血糖代謝異常在冠心病患者中相當普遍，血糖水平的升高不僅會損傷血管內皮細胞，提高血小板活性；而且會造成患者體內蛋白質及脂質代謝紊亂；同時還會使血液呈高凝狀態，增加體內的氧自由基，進而引起微循環障礙，導致組織缺氧，進一步造成動脈血管粥樣硬化及斑塊的加速形成，促進了冠心病的發生、發展[14]。在控制血脂水平的情況下，本研究顯示FBG的升高仍是慢性穩定性冠心病患者的獨立危險因素，因此，積極控制血糖異常，尤其是FBG水平對預防動脈粥樣硬化性疾病進展有重要意義。另外，本研究兩組患者平均年齡均在65周歲以上，結果顯示在老年人群中，高齡仍是慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的獨立危險因素，隨著年齡的增加，內皮依賴性舒張功能減弱[15]，導致冠心病患病風險增高，隨著人口老齡化的加重，早期診斷及早期干預仍是減少冠心病發病率及死亡率的有效方案。最后，本研究顯示，男性是慢性穩定性冠心病患者發生嚴重心血管疾病的獨立危險因素。有研究表明雌激素可抵抗LDL-C對血管內膜的損傷，增加冠狀動脈血管壁彈性，促進血管平滑肌擴張，抑制細胞因子造成的內皮細胞損傷，促使血管NO以及內皮舒張因子合成，抑制血小板凝聚，從而降低患病風險[16]。

除此之外，本研究納入的GFR、Hcy、Cr等分析未成為冠心病患者發生嚴重心血管疾病的獨立危險因素，而有研究結果卻顯示上述因素是冠心病的危險因素[17-19]，可能與本研究納入的冠心病患者為慢性穩定期，或納入的樣本量較小有一定關系。另外，本文分析顯示冠心病組BMI、TC、LDL-C等血脂水平較對照組低，考慮與本研究中慢性穩定性冠心病患者使用他汀類等降脂藥物對血脂水平的影響有關。未來，筆者將進一步探討冠心病患者排除藥物干擾后與血脂水平的相關性，及對合并頸動脈粥樣斑塊患者進行長期隨訪，并進行大樣本病例對照研究，為臨床提供更多更有效的防治冠心病的有效措施。

綜上所述，本研究結果顯示慢性穩定性冠心病的發生、發展是多種因素綜合產生的結果，隨著頸動脈粥樣斑塊的形成、FBG水平升高、年齡的增長，慢性穩定性冠心病患嚴重心血管疾病風險逐漸增加。對于有以上危險因素的患者，尤其是男性，需及早干預及治療，以降低嚴重心血管病的發生風險。