局麻下腹膜前間隙疝無張力修補術與李金斯坦疝無張力修補術治療腹股溝疝效果比較

陸鑒 甘建春 黃鵠 朱勵民

腹股溝疝是普外科常見的疾病之一，無張力疝修補術是治療的首選術式。雖然近年來腔鏡疝修補技術發展迅速，但開放無張力疝修補術仍不可取代，尤其是老年患者麻醉、手術耐受性均較差，越來越多的患者采用局部麻醉下開放無張力疝修補術。目前臨床上公認李金斯坦術式為開放無張力疝修補術的標準術式，但近年來腹膜前間隙疝無張力修補術也由于具有明顯的優勢而得到較多應用。本研究對腹股溝疝患者局麻下Kugel補片腹膜前間隙疝無張力修補術與自固定補片李金斯坦疝無張力修補術的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年10月至2016年10月本院收治的腹股溝疝患者60例為研究對象。納入標準：單側新發腹股溝疝；年齡≥18歲。排除標準：雙側疝、復發疝；年齡＜18歲。其中30例患者采用Kugel補片（美國Bard公司）行腹膜前間隙無張力疝修補術，為K組，其中男27例，女 3例；年齡（69.2±1.2）歲；斜疝 21例，直疝 9例。另30例患者采用自固定補片（美國柯惠公司，大小12cm×8cm）行李金斯坦疝無張力修補術，為L組，其中男 28例，女 2例；年齡（71.3±0.9）歲；斜疝 22例，直疝 8例。兩組患者性別、年齡、疝類型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均采用局部神經阻滯麻醉，用2%利多卡因30ml加0.9%氯化鈉溶液30ml、腎上腺素注射液0.5ml配成60ml混合劑。具體麻醉方法：手術切口皮下、皮內注入麻醉藥物10～20ml，再垂直三點注入麻醉藥物10～15ml，在直視下腹外斜肌腱膜后注入麻醉藥物10～15ml。切開疝囊后內環口精索處注入麻醉藥物5ml。如患者術中仍訴疼痛可適當追加麻醉藥物，利多卡因最大劑量不超過40ml。

1.2.2 手術方法 兩組患者均予切開皮膚、皮下，沿纖維方向剪開腹外斜肌腱膜，顯露并游離精索或女性子宮圓韌帶。游離疝囊的各步驟兩組患者相同：對斜疝患者，找到疝囊頸，將疝囊與輸精管和精索血管分離，小疝囊完全剝離后還納，大疝囊則橫斷，遠端曠置，近端封閉回納；直疝則在海氏三角游離回納疝囊，大直疝則需切斷或內翻縫合縮小疝囊。L組將自固定補片穿過精索置于后方，平整覆蓋腹股溝區并與組織自固定，予恥骨結節處固定2針，內環處重疊粘合補片，使僅能容1指尖通過。K組放置Kugel補片，先沿疝囊切開腹橫筋膜1圈，充分游離出腹膜前間隙，以能塞入1塊紗布為準，使“精索去腹膜化”，把Kugel補片的下層補片以海綿鉗為中心疊成傘狀，經疝環放置至腹膜前間隙，松開下層補片，牽引上層補片，用手指把下層補片展平在腹膜前間隙，連接體置于疝環內，上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將其展平，把上層補片剪1圈孔將精索套入，縫合圓孔缺口；并將上層補片的兩邊分別固定3針在腹股溝韌帶、聯合肌腱和恥骨結節筋膜上。

1.3 觀察指標 術后采用電話或門診隨診，隨訪時間3～12個月。觀察并比較兩組患者手術時間（從切開皮膚到皮膚縫合結束的時間）、術后疼痛評分（長海痛尺評估法）、術后住院時間、術后1周腹股溝區異物感、有無復發。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件；計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后兩組患者疼痛程度均較輕，未使用止痛藥物。兩組患者手術時間、術后疼痛評分、術后住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后1周K組患者腹股溝區異物感發生率低于L組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組患者隨訪期間均無復發。

表1 兩組患者手術時間、術后疼痛評分、術后住院時間及術后1周腹股溝區異物感比較

3 討論

隨著對腹股溝區解剖的不斷認識和新的補片材料的問世，腹股溝疝的修補方式也多種多樣。自Lichtenstein等[1]于1989年首次提出無張力疝修補術以來，該術式便成為腹股溝疝的常規手術方式。Magnusson等[1]認為李金斯坦疝無張力修補術式應該被推薦為疝修補術的第一選擇。自固定補片是基于李金斯坦疝無張力修補術式進行設計的，該補片單側可與組織自動粘合，無需附加縫合固定，進一步改良簡化了手術，治療效果滿意[1]。近年來，以應用Kugel補片為代表的腹膜前間隙疝無張力修補術被廣泛應用，研究認為該修補術更符合腹股溝管解剖和生理，是“全腹股溝區”的增強修復，尤其適合復發疝和腹股溝管后壁薄弱、缺損大以及老年患者[4-5]。該術式避免了將補片邊緣與腹壁筋膜縫合固定，因此相比于傳統疝無張力修補術，進一步減少了由于縫合所產生的張力，減輕了患者術后疼痛。另外，Kugel補片覆蓋了整個腹股溝底部，包括3個可能的疝發生區域：直疝、斜疝和股疝，可有效預防已修補的原發疝區域下的腹股溝底部再形成疝[6]。

本研究中，筆者對腹股溝疝患者行應用自固定補片的李金斯坦疝無張力修補術與應用Kugel補片的腹膜前間隙疝無張力修補術進行治療。兩組患者應用特定的補片和術式，為目前臨床最常用的疝開放手術方式，對比兩組患者手術時間、術后疼痛評分、術后住院時間均無統計學差異，術后隨訪均未復發。兩組患者術后1周腹股溝異物感發生率有統計學差異，是否與補片異物反應輕重、術中神經損傷有無、術后血腫有無、患者精神因素等因素有關還需進一步研究。總之，筆者認為兩種手術方式應用于腹股溝疝的治療是安全、可靠、有效的。

我國腹股溝疝患者以老年人居多，常伴發一種或多種心、肺基礎疾病，加大了手術和麻醉的困難，加之抗凝藥物的預防性應用越來越多，硬膜外等常規麻醉的風險加大。局部麻醉相比常規麻醉對患者心、肺功能及全身情況影響小，使更多存在麻醉禁忌的患者能安全接受手術。有研究表明，局麻應用于開放性腹股溝疝修補可以減少疼痛、降低尿潴留率，提高患者滿意度[7]。隨著無張力修補術的應用，術后復發率目前已大大降低，而慢性疼痛等術后并發癥問題被越來越重視。Campanelli等[8]研究表明局麻下進行腹股溝疝修補術患者術后慢性疼痛發生率較硬膜外麻醉低，認為局麻應用于腹股溝疝修補術較全麻及區域阻滯麻醉更具優勢。本研究所有患者均采用局部麻醉，術中麻醉效果均滿意，筆者認為局麻應用于腹股溝疝修補術安全、有效，特別對于伴有基礎疾病的老年患者優勢明顯。

綜上所述，局麻下腹膜前間隙疝無張力修補術和李金斯坦疝無張力修補術均能較好地修補腹股溝疝，均具有術后恢復快、復發率低的優點。在臨床實踐中，術者可根據患者的具體情況選擇個體化的修補方案以提高手術效果。