新型冠狀病毒肺炎高血糖患者臨床特征分析

田芳 應慧敏 李惠莉 王媛媛 汪雪芬 成伯寧

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感染導致的疾病。COVID-19患者臨床表現呈現多樣性，輕重不一，多以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現，重癥者多在發病1周內出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，出現休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙，以及伴發多器官功能衰竭等[1]。COVID-19合并糖代謝異常者較多，一方面是由于糖尿病患者屬高危易感人群，另一方面是由于治療過程中使用糖皮質激素可引起糖代謝異常，另外還存在患者本身因為急性感染導致應激性血糖升高的情況。本研究旨在分析COVID-19高血糖患者的臨床特點，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2020年1至2月本院收治的70例COVID-19[1]患者的臨床資料。按2次或2次以上空腹血糖≥7mmol/L為標準分為高血糖組31例，正常血糖組39例。兩組患者性別、身高、體重、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 回顧并記錄患者的實驗室檢查結果、病情程度及糖皮質激素使用情況。COVID-19病情程度：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學檢查未見肺炎表現；（2）普通型：具有發熱、呼吸道感染等癥狀，影像學檢查可見肺炎表現；（3）重型：符合下列任何一條：①出現氣促，呼吸頻率≥30次/min，②靜息狀態下，脈搏指氧飽和度≤93%，③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg，④肺部影像學檢查顯示24～48h內病灶明顯進展＞50%。（4）危重型：符合以下情況之一者：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣，②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療[1]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、實驗室檢查結果比較 高血糖組患者年齡大于正常血糖組患者[（51.03±14.53）歲比（40.00±12.14）歲，P＜0.05]。高血糖組患者與正常血糖組患者相比，白細胞計數、中性粒細胞計數均明顯升高（均P＜0.05），氧合指數、白蛋白、腎小球濾過率均明顯下降（均P＜0.05），淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

2.2 兩組患者病情程度比較 高血糖組患者重型及危重型比例高于正常血糖組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者病情程度比較[例（%）]

2.3 兩組患者糖皮質激素使用情況比較 高血糖組患者糖皮質激素使用率為35.8%（11/31），明顯高于正常血糖組患者的7.7%（3/39），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳類動物和鳥類宿主。目前對冠狀病毒的研究認識多來自嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。根據既往統計，SARS死亡患者中，老年人比例較高，合并其他基礎疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病的患者病情嚴重，死亡率高[2]。MERS合并糖尿病、高血壓的患者接近50%[3]，是感染發展成重癥病例的高危因素[4]。有資料顯示，COVID-19確診病例中糖尿病患者的比例為10.1%，在危重癥患者中合并糖尿病者占22.2%[5]。本研究通過對70例COVID-19患者的臨床資料分析顯示，合并高血糖者占44.3%，這類患者中重型及危重型的比例較血糖正常者明顯升高，提示高血糖者更易出現SARS-CoV-2感染加重，這與既往血糖與SARS、MERS相關研究的結論類似。其原因可能是：（1）糖尿病患者常存在免疫失衡，CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調，NK細胞活性下降等免疫功能異常，造成機體免疫應答能力下降[6]，更易感染病毒。Kulcsar等[7]對血糖與MERS相關研究中，進一步闡述了肺臟病理和肺外組織表現，揭示高血糖可能通過影響肺部免疫細胞、趨化因子和細胞因子的數量和類別比例，造成免疫應答反應延遲以及炎癥損傷修復緩慢，導致肺部損傷持續加重并長期存在。（2）高血糖可直接加重肺部感染，Baker等[8]研究發現血糖升高導致氣道分泌糖增加，氣道黏液糖濃度升高更有利氣道病原體生長。（3）本研究發現，高血糖組患者白細胞計數、中性粒細胞計數均高于正常血糖組，推測這可能與繼發感染有關，二重感染造成病情進一步加重。

糖皮質激素是導致血糖升高的主要藥物之一，不僅可使基礎糖尿病患者血糖升高，也可使既往血糖正常患者發生高血糖、繼發性糖尿病，并且因血糖波動性大，此類患者血糖控制難度增加。糖皮質激素在病毒性肺炎及繼發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中的應用一直備受爭議。既往普遍觀點認為，糖皮質激素是對抗“炎癥風暴”的重要手段，可以減輕全身炎癥反應，減少肺損傷。近期COVID-19患者的病例分析顯示，患者使用糖皮質激素的比例分別為22%和19%[9-10]。本研究顯示，70例COVID-19患者中，使用激素者比例20%，高血糖組患者使用激素占比35.5%。在既往冠狀病毒感染肺炎的研究中，Arabi等[11]對309例重癥MERS患者的回顧性研究發現，接近50%使用糖皮質激素治療的患者未體現出生存率的改善，反而出現呼吸、血壓及腎臟替代支持治療的比例升高。在SARS繼發ARDS患者中，回顧性研究報道使用糖皮質激素可能獲益[12]，但更多的研究發現糖皮質激素可能會降低機體對病毒復制的抑制作用[13-14]，從而延遲病毒清除，加重疾病。

綜上所述，高血糖與COVID-19病情程度相關，提示臨床在COVID-19治療中，除關注患者肺炎本身治療外，應加強血糖監測及控制，及時使用降糖藥物改善血糖，謹慎合理使用糖皮質激素，并加強對癥支持治療，有助于控制COVID-19病情進展。