超聲引導下射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌探討

徐良土，洪慧，李賢勇，林觀毛，方向陽，占冬仔，翁劍鋒

（江西省上饒市人民醫院頭頸乳腺外科，上饒 334000）

甲狀腺乳頭狀癌是臨床較常見的一種甲狀腺惡性腫瘤，而PTMC就是病灶直徑＜10 mm的惡性腫瘤，發病率呈現逐年上升趨勢，隨著病情發展患者可能發生頸部淋巴結轉移，但病程較緩，死亡率低[1]。近年來，因高頻超聲日益普及，PTMC檢出率大幅提升。既往臨床認為，對無頸部淋巴結轉移的PTMC可采取外科切除術根治，有著良好效果，但外科切除術的創傷較大，術后應激反應較明顯，增加患者負擔[2]。近年來，隨著微創理念的推廣，及微創醫療技術創新發展，微創術在臨床外科中逐步應用開來，現階段常用微創術有射頻消融、微波消融、激光等，但在微創術臨床應用上尚無統一規定，各具優勢。本研究旨在通過對我院接治的58例PTMC患者的微創治療進行總結，以評價超聲引導下視頻消融術的治療有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月-2020年3月收治的58例PTMC患者作為觀察對象。納入標準：⑴均在術前經癥狀、影像學及細胞病理活檢等檢查確診[3]；⑵甲狀腺功能無異常，甲狀腺自身免疫相關抗體正常；⑶患者及其家屬對本研究手術知情并簽署知情同意書。排除標準:⑴甲狀腺炎癥；⑵對本次手術治療不耐受者；⑶合并心、肝、腎存功能障礙；⑷溝通障礙、意識障礙及凝血機制障礙；⑸術前無嘶啞、發聲異常等表現。本研究得到醫院倫理委員會同意和批準。通過數字表法隨機分成兩組，每組29例。其中，對照組：男13例，女16例；31-64，平均（49.4±6.7）歲；腫瘤直徑 3-9mm，平均（6.32±1.71）mm。 觀察組：男 10 例，女 19 例；32-65，平均(49.72±7.45)歲；腫瘤直徑 4-9mm，平均（）(6.77±1.68)mm。在性別、年齡、腫瘤大小等方面兩組基本一致(P＞0.05)，有著良好可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組擇期行超聲引導下微波消融術，取仰臥位，協助患者頸部過伸，常規消毒、鋪巾，對穿刺點及病灶周圍皮膚局麻；先通過超聲對病灶定位，再將2%利多卡因加入0.9%生理鹽水中注進甲狀腺包膜周圍，保護頸動脈，以免損傷到喉返神經受，然后在超聲引導下緩緩將微波電極經皮穿刺至結節處，行微波消融。當結節及其周圍完全覆蓋強回聲時，表明微波消融完成。

1.2.2 觀察組 該組擇期行超聲引導下射頻消融術，取仰臥位，充分暴露頸部，在超聲超引導下定位病灶，常規消毒、鋪巾，皮下局麻、穿刺，然后把射頻針置入病灶處，行射頻消融。在消融中，通過超聲觀察射頻針，在強回聲邊界無顯著變化時提示射頻結束。之后對其他未處理區消融。

具體消融時間根據病灶的大小確定，在術畢對患者進行1-2h監護，如無嘶啞、生命體征平穩、無出血等情況，可離開手術室轉回病房。

1.3觀察指標 ⑴腫瘤大小：記錄兩組患者的手術前后腫瘤體積；⑵甲狀腺激素：在術前1d、術后1個月取患者外周靜脈血測定甲狀腺相關激素水平，包括TSH、FT3及FT4；⑶應激反應指標：在術前、術后1d及術后3d抽取按患者外周靜脈血測定血清TNF-α、IL-6的水平；⑷并發癥：掌握術后兩組患者并發癥發生情況，主要是聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐等[4]。

1.4 統計方法 應用SPSS20.0軟件包進行統計學分析，呈整體分布的計量資料用（±s）表示，以t檢驗，計數數據用例數（%）表示，通過 χ2檢驗，P＜0.05為表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后腫瘤大小對比 通過測定，術后兩組患者血清TSH、FT3及FT4水平，相比術前差異有統計學意義（P＞0.05），組內與術前比較（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術前后腫瘤大小比較（±s，mm）

表1 兩組患者手術前后腫瘤大小比較（±s，mm）

注：組內比較，*P＜0.05

2.02±0.25*2.05±0.22*17.303 0.001組別 例數 治療前 治療后觀察組對照組29 29 t P 6.43±1.71 6.61±1.70 1.627 0.060

2.2 兩組術后甲狀腺激素指標水平對比 術后兩組患者的血清TSH均有降低，與術前差異有統計學意義（P＜0.05），FT3及FT4水平手術前后差異無統計學意義（P＞0.05），術后組間無顯著性差異（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組手術前后應激反應指標水平對比 通過測定，兩組術后1d血清TNF-α、IL-6水平明顯增高，與術前、術后3d差異有統計學意義（P＜0.05），但術后3d恢復至術前水平，無統計學意義(P＞0.05)，且組間無差異（P＞0.05）見表 3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況對比 在術后觀察組出現1例飲水嗆咳，發生率為3.44%，對照組出現2例聲音嘶啞，發生率為6.90%，均在及時處理后改善，兩組并發癥發生率差異不具統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術前后甲狀腺激素指標水平比較（±s）

表2 兩組患者手術前后甲狀腺激素指標水平比較（±s）

注：組內比較，*P＜0.05

組別 例數TSH(mIU/L)術前 術后1個月FT3(pmol/L)術前 術后1個月FT4(pmol/L)術前 術后1個月觀察組對照組t P 29 29 2.10±0.47 2.12±0.42 0.622 0.055 1.45±0.58*1.46±0.60*1.053 0.071 4.28±0.43 4.31±0.40 0.723 0.842 4.23±0.51 4.25±0.49 0.904 0.115 12.51±1.37 12.49±1.34 0.334 0.102 13.01±2.06 12.97±1.95 1.014 0.075

表3 兩組患者手術前后應激反應指標水平比較（±s）

表3 兩組患者手術前后應激反應指標水平比較（±s）

注：組內與術前比較，*P＜0.05；組內與術后 3d 比較，#P＜0.05

組別 例數觀察組對照組29 29 t P術前32.36±3.35 32.22±3.83 1.026 0.063 TNF-α(ng/L)術后1d 術后3d 術前50.47±4.24*#49.81±5.11*#1.022 0.754 34.21±4.22 34.33±4.31 0.653 0.115 4.27±1.61 4.31±1.54 0.723 0.242 11.47±3.15*#11.76±3.28*#0.964 0.105 IL-6(pg/mL)術后1d 術后3d 4.42±1.37 4.40±1.54 0.924 0.106

3 討論

從臨床情況看，甲狀腺乳頭狀癌生物學行為較溫和，病情進展較緩，部分病例可能終生無進展[5]。超聲引導下消融術在臨床上應用廣泛，在骨骼、肝腎及甲狀腺等疾病的微創治療中有著良好應用。其作用原理就是通過高熱量對腫瘤組織損毀、凋亡，操作便捷，安全性高，且良好重復性，臨床上常用的有微波、射頻兩種。

本研究結果顯示，采用超聲引導下射頻消融術的觀察組和采用超聲引導下微波消融術對照組治療后腫瘤體積明顯縮小，表明消融術可有效減小腫瘤，控制病情進展。同時，本研究中，兩組患者術后血清TSH有所降低，但FT3、FT4無明顯變化，組間差異不具統計學意義（P＜0.05）。原因可能是兩種手術有體液保護和超聲的實時性檢測，能夠有效減少消融對病灶臨近的正常組織損傷。臨床研究表明，手術應激與人的免疫、神經內分泌等密切相關。術后血液內中性粒細胞、血管內皮細胞會被激活，而釋放大量炎性因子，如TNF-α、IL-6等，這是反應機體氧化損傷敏感度高的指標[6，7]。本研究中，兩組術后 1d 血清 TNF-α、IL-6水平有一定升高，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但組間無顯著差異（P＞0.05），表明微波消融和射頻消融也會給患者帶來一定程度的應激反應，但都相對較輕，術后3d血清TNF-α、IL-6水平與術前基本一致。提示兩種術式雖是微創技術，但仍會對機體產生應激，在術后3d基本恢復到術前狀態[8，9]。在并發癥方面，兩組差異不具統計學意義（P＞0.05），由此表明兩種手術方式均有良好安全性，術后并發癥少。

綜上所述，超聲引導下射頻消融術治療PTMC有著確切效果，與微波消融術基本相當，術后腫瘤明顯縮小，且對甲狀腺激素功能影響較小，患者應激反應輕，術后并發癥少。外科術治療PTMC病灶組織清除效果較好，但因切除相關甲狀腺組織，而引起甲狀腺功能紊亂。因而，應根據PTMC患者的實際情況選擇手術方式。本研究存在一定局限性，納入研究的病例例數尚少，未開展隨訪，對長期預后未能評價，同時對消融術后如何判定縮小結節仍有活性癌細胞等仍需進一步研究，以完善結論。