加速康復外科應用于幕上腦膜瘤圍手術期的臨床效果分析

張志 尤永平 龐克軍

腦膜瘤是最常見的顱內原發性腫瘤之一，其發病率在顱內腫瘤中僅次于膠質瘤而居于第二位，在成人中的發病率男性約為3.76/10 萬，女性約為8.44/10 萬[1]。近年來，隨著顱腦影像診斷技術的不斷發展，越來越多的無癥狀顱內腦膜瘤患者被早期識別而得以診斷，因而本病的發病率有逐年上升的趨勢；但隨之而來的，特殊位置和高病理級別的腦膜瘤也給臨床治療帶來了困難。目前幕上腦膜瘤（尤其是體積較大者）的主要治療方法為手術切除，以減輕其對腦組織的壓迫、改善神經功能。常規開顱手術的缺點有手術切口長、損傷面積大、持續操作時間長達數小時至十幾小時，術后操作不當可出現各種并發癥，患者出院康復時間長[2]。在神經外科手術前中后應用在經循證醫學證明有效的加速康復一整套措施，以縮短患者恢復時間、控制并發癥發生次數、減輕患者家庭負擔[3]。但具有成熟的方案在神經外科手術中的應用較少，尤其是對于幕上腦膜瘤手術患者，目前尚缺乏相關研究。本研究探討了加速康復外科（ERAS）在幕上腦膜瘤患者圍手術期中的應用效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年12月～2019年12月期間北京航天總醫院神經外科收治的90例腦膜瘤患者為研究對象，納入標準：①年齡＞18歲；②符合腦膜瘤診斷標準，影像學檢查示腫瘤位于小腦幕上；③接受開顱幕上腦膜瘤切除術治療；④切除腫物病理檢查證實為腦膜瘤。排除標準：①有意識障礙，失語不能溝通或肢體運動障礙明顯者；②腫瘤晚期身體條件差，有多種血液系統危重癥狀者，肺、心、腎等重要臟器功能低下者；③行放射治療者。根據患者是否接受加速康復外科手術，將患者分為觀察組（接受康復外科手術）和對照組。本研究已通過醫院醫學倫理委員會同意。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均接受開顱幕上腦膜瘤切除術治療，對照組手術前中后采取常規處理方法，術前術區剃頭，術前8h 禁食水；給予鼻導管供氧、多參數監護監測生命體征變化；記錄患者的心率、呼吸、血壓等，患者神志清楚能表達自主意見、四肢能自由活動；如果體溫≥38.0℃，采取措施控制到理想體溫，化驗提示炎癥明確可應用消炎藥物；對手術切口敷料、顱內外引流裝置、術后氣管插管及氣道管理進行細化改良、預防性使用抗癲癇藥；術后未清醒期間對不能活動的四肢做專項運動，有利于減少深靜脈血栓發生幾率；若氣管插管不能及時拔掉，要做好需要行氣管切開的護理準備；使用抑酸藥物保護胃腸道黏膜等。觀察組在對照組基礎上，結合加速康復外科理念，實行目標管理，細化優化原有的常規干預措施：①術前宣教：接洽患者及家屬，尊重患者知情權或患者家屬回避意愿，介紹病情的發生和發展，講解治療方案和手術過程中可能遇到的問題及風險，樹立患者及家屬面對疾病的信心，緩解患者及家屬的緊張及顧慮；②在可行情況下，建議患者術前1個月禁煙酒；③術前必要時應用腸內營養；④術前減少低血糖引起的機體應激，達到加速康復的目的；⑤抗血栓形成的預防：壓力襪或氣壓治療預防深靜脈血栓形成；⑥抗生素預防：頭皮切開前1h 內推薦常規應用抗生素進行預防；⑦避免低溫：在術中采取恒溫技術，對術后患者采取保溫及監控體溫操作，可有效穩定術中患者凝血功能，提高術后抗感染能力，減少如心臟等重要器官發生不良反應；⑧液體平衡：嚴格控制術中、術后液體輸入量及速度；⑨尿管、引流管管理：術后第1 天或盡早移除導尿管，傷口引流管盡可能24h 內拔除；⑩術后營養及活動：除長時間昏迷患者，其他患者通常不需要術后人工營養，鼓勵患者早期下床活動[4，5]。

1.3 觀察指標觀察并記錄兩組患者術后臥床至首次下床時間、住院時間；術后并發癥發生情況，如顱內出血、顱內感染、肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成等。比較術后3周患者格拉斯哥結局評分（GOS），評定標準：死亡為1分；植物生存狀態為2分；生活無法自理，處于重度殘疾狀態為3分；可以獨立生活、工作，僅表現為輕度殘疾為4分；盡管存在輕度缺陷，但是恢復良好，可以正常生活為5分。

1.4 統計學方法采用SAS 9.4 軟件對數據進行計算并做統計描述與分析。如果定量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布則采用中位數和四分位數間距（Interquartile Range，IQR）表示，定性資料以率的形式表示。定量資料滿足正態性則采用t檢驗或者方差分析進行比較；不滿足則采用基于秩次的非參數檢驗進行比較。定性資料給予四格表或者R×C 聯表卡方檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臥床至首次下床時間、住院時間、并發癥發生情況對比觀察組術后臥床至首次下床時間、住院時間都明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥中腦內出血1例、術后肺部炎癥2例，對照組并發癥中術區內出血4例、術后肺部發生炎癥5例、合并泌尿道感染1例、臥床后發生深靜脈血栓1例，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后臥床至首次下床時間、住院時間及 術后并發癥發生率對比

2.2 兩組患者GOS評分比較術后3周，觀察組GOS評分為（4.21±0.31）分，明顯高于對照組的（3.98±0.25）分，差異有統計學意義（t=2.657，P＜0.05）。

3 討論

腦膜瘤是神經外科臨床上較為常見的腫瘤，以中年女性為好發群體，發病率僅次于腦膠質瘤，可占顱內原發腫瘤的20%～30%。腦膜瘤的起源為蛛網膜絨毛，可以在顱內多個部位發病[6，7]。國內目前缺乏大樣本顱內腦膜瘤標準、有效的臨床治療方法，而且相同病情的不同患者治療差異亦較大，有許多細化治療方面存在不必要的浪費和過度治療，帶來的不良反應增加患者痛苦、治療時間及費用[8]。為了使患者得到滿意的治療效果，必須對手術操作流程更加精細化，從手術前中后梳理管理細節。為了減少手術全程中產生機體過激反應和組織過度消耗，加速康復措施理念應運而生，并逐漸成為圍術期處理的關鍵措施。

加速康復外科措施是以循證醫學為依據的在手術全程中對患者進行一套系統的處理方法，目標是減輕患者在手術前后從生理和心理不同層面的過度應激傷害，縮短康復時間及降低治療難度[9]。主要措施是減輕手術創傷和過度應激傷害，可降低術后并發癥發生率、減少住院時間、避免醫療資源浪費和減輕患者及家屬經濟負擔，術后有利于患者恢復功能[10]。加速康復外科措施是一系列由眾多其他學科驗證的且具有循證醫學支持的醫學治療手段，能夠使患者更快恢復。ERAS 已在其他外科系統中發展和應用，先由心內科提出，后推廣應用，如血管外科、泌尿外科、骨科及婦科等多個手術外科系統，很多的病例科研也證明了在加速康復理念指導下優化的實際外科操作措施能夠加速患者康復，其效果安全可靠[11，12]。隨著我國不同外科領域及康復外科相關專家共識出臺，逐漸確立了ERAS的應用價值，規范了其在不同外科手術中的操作流程[13]。目前針對神經外科在腦膜瘤手術中應用措施效果報道較少。本研究探討神經外科手術圍手術期應用加速康復措施的效果，應用了新的醫療方式，如在術前宣教有利于減輕患者對手術的恐懼，調節患者情緒從而配合醫療；對有煙酒嗜好的患者術前進行限制，調整和縮短術前飲食限制的量和時間；理清術前準備不同項目配合方案、加強管理，告知患者預防深靜脈血栓形成的方法，手術開始時預防性使用抗菌藥物，術中有計劃地限制液體平衡，恒溫保溫；術后加強各種引流裝置及敷料的護理，情況允許后盡早拔除，術后鼓勵清醒患者盡早進食，縮短術后臥床到首次下床時間。本研究對照組術后臥床至首次下床時間及住院時間都多于觀察組（P＜0.05）；對照組術后并發癥發生率也高于觀察組（P＜0.05）。術后3周，觀察組GOS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明ERAS應用于幕上腦膜瘤圍手術期可以有效減少術后并發癥的發生，促進患者的術后康復、縮短住院時間，有利于改善患者預后。

綜上所述，幕上腦膜瘤患者圍手術期的治療和管理過程中應用加速康復外科理念，可以降低患者術后并發癥發生率，盡早使患者術后下床，縮短病程，減輕患者的經濟負擔，有效提高患者的預后。