南通海安地區(qū)5例新型冠狀病毒肺炎的臨床特征和診療體會

馮劍春, 王華雨, 謝 群, 吳叢霞, 邵 峰

(1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院感染病科， 江蘇 海安 226600 2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院感染病科， 江蘇 南通 226001)

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎病例，后經(jīng)證實(shí)為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]，而且不同于嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)[2]。截止2020年3月29日，我國累計確診82419例，累計死亡3306例，有關(guān)COVID-19的基礎(chǔ)、臨床及流行病學(xué)等相關(guān)研究不斷出現(xiàn)，但其中間宿主、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療仍需進(jìn)一步探索[3]。COVID-19的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，目前無特效治療方法，抗病毒藥物和疫苗尚在研究中[4]。南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院及南通市第三人民醫(yī)院為本地區(qū)COVID-19患者收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2020年1月21日至3月3日共收治COVID-19患者5例。現(xiàn)將5例COVID-19患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療匯總分析，以加強(qiáng)對此病的認(rèn)識，減少誤診并為早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2020年1月21日至3月3日南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院及南通市第三人民醫(yī)院收治的COVID-19患者病例資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型參照國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]。

1.2方法:通過電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYMPH)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)，肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，氧分壓(PO2)和氧飽和度(SO2)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)和白介素-6(IL-6)，COVID-19核酸檢測；胸部螺旋CT(MSCT)檢查等。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1.1一般情況:海安地區(qū)2020年1月21日至3月3日共收治5例COVID-19患者，均為成人確診病例；其中普通型3例，重型病例1例，危重型1例。

2.1.2人群分布:5例患者中，男4例，女1例；年齡32～59歲，平均(43.6±5.7)歲；職業(yè)為職員4例，醫(yī)務(wù)人員1例；從發(fā)病到確診時間5～10d，平均(7.8±1.5)d，危重型和重型病例均為5d，其中重型病例身體較胖，合并有糖尿病。見表1。

表1 5例COVID-19患者一般資料

2.1.3流行病學(xué)史:5例COVID-19確診患者中，3例有武漢居住史或旅居史，1例為本地銀行職員與其中1位本地確診患者密切接觸史，1例女性患者為本地醫(yī)務(wù)人員與本地確診患者有可疑接觸史。

2.2臨床特征

2.2.1臨床表現(xiàn):在5例COVID-19患者中，發(fā)熱5例，均為首發(fā)癥狀；體溫37.5～39.6℃，低熱2例、中熱2例、高熱1例。咳嗽5例，咳痰4例、干咳1例；氣促胸悶4例，輕度3例，中度及以上2例；乏力5例，肌肉酸痛3例，頭痛3例，輕度腹痛腹瀉1例；所有患者胸部查體未見明顯異常。

2.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查:所有患者WBC均在正常范圍內(nèi)；LYMPH降低2例，為危重型和重癥型病例；ESR加快1例，為危重型病例；CKMB升高1例，LDH升高4例，其中包括危重型和重癥型病例；ALT升高3例，其中包括危重型和重癥型病例；PO2下降3例，SO2下降2例，其中包括危重型和重癥型病例；hs-CRP升高2例，危重型病例顯著升高達(dá)37.94mg/L；PCT無異常；IL-6升高2例，為危重型和重癥型病例，危重型病例顯著升高達(dá)9.21pg/mL。5例患者均經(jīng)疾控中心行COVID-19核酸檢測陽性后隨即入院。見表2。

表2 5例COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：WBC正常參考范圍：(4～10)×109L-1；LYMPH正常參考范圍：(0.8～4)×109L-1；ESR正常參考范圍：男0～15mm/h，女0～20mm/h；CKMB正常參考范圍：0～25U/L；LDH正常參考范圍：120～245U/L；ALT正常參考范圍：0～40U/L；PO2正常參考范圍:80～100mmHg；SO2正常參考范圍:95%～98%；Hs-CRP正常參考范圍:0～8mg/L；PCT正常參考范圍:0～5ng/mL；IL-6正常參考范圍:0～7pg/mL

2.2.3影像學(xué)表現(xiàn):所有患者經(jīng)胸部螺旋CT(MSCT)檢查均出現(xiàn)典型的肺部炎癥浸潤的影像學(xué)特征，雙肺炎癥表現(xiàn)4例，右肺炎癥表現(xiàn)1例。MSCT影像學(xué)特征主要為單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影多見，可伴有血管充血、增粗、在病灶內(nèi)穿行；也可呈肺部磨玻璃影及實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、小葉內(nèi)間隔增厚以及間質(zhì)改變等多種表現(xiàn)；所有患者均未見肺門淋巴結(jié)增大征象，均無胸腔積液[6]。以下為5位患者影像學(xué)圖片(見圖1～圖5)，與文獻(xiàn)報道的新冠肺炎影像學(xué)特征相符合[7]。

圖1 病例1的胸部MSCT圖像

圖2 病例2的胸部MSCT圖像

圖3 病例3的胸部MSCT圖像

圖4 病例4的胸部MSCT圖像

圖5 病例5的胸部MSCT圖像

2.2.4治療和疾病轉(zhuǎn)歸:入院后予α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾及連花清瘟膠囊及中藥湯劑等抗病毒及對癥治療，予高流量吸氧改善呼吸功能[8]。所有出院患者連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1d)，住院時間16～34d，平均(17.8±3.7)d。

2.2.5病例介紹:患者錢某，男性，33歲，體型肥胖，有高血壓病史，長期在武漢工作生活，1月17日回到本地，因“發(fā)熱咳嗽3d”于1月26日收住南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院。入院時體溫38.3℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓135/100mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；淋巴細(xì)胞絕對值1.42×9/L，ESR 70mm/h，SO296%，hs-CRP 37.95mg/L，IL-69.21pg/L，PCT<0.04ng/mL，LDH 800U/L；MSCT提示兩肺局限性炎性浸潤，COVID-19核酸檢測陽性；結(jié)合流行病學(xué)史和病情，診斷為COVID-19。給予高流量吸氧改善呼吸功能，重組人干擾素霧化吸入，洛匹那韋利托那韋抗病毒及抗感染和支持治療。患者病情逐漸加重，體溫上升至39.6℃，咳嗽胸悶氣喘明顯；1月28日LYMPH 0.41×109L-1，SO296%，血?dú)夥治鯬H 7.51，PO249mmHg，PCO231mmHg，hs-CRP 69.87mg/L。當(dāng)日轉(zhuǎn)南通市第三人民醫(yī)院，復(fù)查MSCT提示兩肺炎性病變進(jìn)展，請市省級專家組會診，診斷為COVID-19(危重型)。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)抗病毒抗感染、皮質(zhì)激素應(yīng)用，靜脈丙球提高免疫功能，肝素抗凝，白蛋白支持，呋塞米利尿減輕肺部滲出，保肝、中藥調(diào)理等治療；入院第2天體溫逐漸下降，第4天恢復(fù)正常，第5天后胸悶氣急明顯改善；2月8日復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝功能等恢復(fù)正常，復(fù)查MSCT提示病灶明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道拭子COVID-19核酸復(fù)查陰性[9]，于2月12日出院返回本地繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察。

3 討 論

祁飛等[10]報道病毒通過攻擊人體的免疫系統(tǒng)，大部分患者的LYMPH下降。本研究中僅有危重癥和重癥病例出現(xiàn)LYMPH下降，其中危重型患者更明顯。病毒激活免疫細(xì)胞釋放大量的免疫因子反攻宿主，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致免疫調(diào)控紊亂誘發(fā)膿毒癥，是死亡的主要原因[11]。本研究中，危重型和重癥型病例患者的hs-CRP和IL-6顯著升高，說明機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)與病毒感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，肺部炎癥反應(yīng)加重后肺通氣功能下降，導(dǎo)致PO2和SO2明顯降低，缺氧癥狀明顯，對心臟和肝臟等重要臟器功能產(chǎn)生相應(yīng)的影響。

在5例COVID-19患者中，3例有武漢居住史或旅居史，1例為本地銀行職員與其中1發(fā)病患者密切接觸史；1例女性患者為本地醫(yī)務(wù)人員與本地新冠患者可疑接觸史，這也是南通地區(qū)第1例醫(yī)護(hù)人員感染的病例，應(yīng)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控。5例患者中1例為重型病例，1例危重型病例，從發(fā)病到確診時間均為5d，病程較普通病例顯著縮短；其中重癥型病例的年齡為59歲，體質(zhì)較胖，合并有糖尿病。王蓉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性、肥胖、合并高血壓和糖尿病等慢性疾病的患者，易發(fā)展成重型和危重型病例，與本研究結(jié)果一致。入院后予抗病毒和對癥治療，予高流量吸氧改善呼吸功能，其中1例危重型病例使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、小劑量激素抑制炎癥反應(yīng)及抗凝等治療。所有患者經(jīng)連續(xù)兩次呼吸道核酸檢測陰性[13]，截至2020年3月3日，5例患者均治愈出院，平均住院時間為17.8d，隨訪1個月未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。至完稿時，本地區(qū)無新增確診和疑似病例。

綜上所述，海安地區(qū)COVID-19患者均為成年人，男性多見，均有武漢旅居史或與確診病例接觸史或疑似接觸史，臨床分型以普通型為主，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，危重型和重型病例病程較短，LYMPH下降、心肝功能損害、炎癥指標(biāo)異常以及肺部癥狀明顯。臨床工作中應(yīng)注重流行病學(xué)和臨床癥狀體征，將核酸檢測結(jié)合螺旋CT檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，盡快控制病情進(jìn)展。我國已取得COVID-19疫情防控的階段性勝利，但當(dāng)前國外仍處于爆發(fā)期，需加強(qiáng)境外輸入和無癥狀感染者的防控。COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，還有很多問題不明確，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。